体格检查表.doc

体 格 检 查 表 报考学校： 报考专业： 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 半 正 身 面 照 一 脱 片 寸 帽 文化程度 民族 职业 籍 贯 考生本人通讯地址 所在单位 名称 联系电话 体检医院 骑 逢 章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫 正视 力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 左 矫正度数 其他眼病 色 觉检 查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外 科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 (次/分) 医师意见 （签字） 发 育 及营养状况 神 经 及精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹 部器 管 肝 脾 肾 其他 化 验 检 查(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸 部 透 视 检 查 医师签字 其他检查 口吃 外 貌 异 常 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注