内政部移民署106年「新住民子女海外培力计画」申请书.docVIP

內政部移民署106年「新住民子女海外培力計畫」申請書 　　　　編號：　 　　　（由主辦單位填寫） 組別：□家庭組 □親師組 □社服組 填寫日期 年 月 日 請 勾 選 □家庭組 □親師組 □社會服務組 新住民子女 新住民家長 學校教師／行政主管 ／個案管理社工 （親師／社會服務組需填寫） 姓名 學校／服務機關 （縣市） （正式校名） （科系／班別） （年級） （學校／單位） （組室／職稱） 出生年月日 身分證統一編號／居留證號 手機號碼 E-mail 現住（聯絡）地址 戶籍地址 匯款資料 匯款戶名 匯款行名 代號 匯款帳號 其他資料 新住民子女經歷 新住民 原生國籍 是否為低收入戶、中收入戶或特殊境遇家庭 一、是否曾參加其他公私立機構辦理之跨國交流計畫？ 是，計畫名稱為： __________________ 否。 二、最近一次到過母親或父親的母國時間? 民國_____年_____月　　　去過。 從未回去。 是，並提供佐證文件。 否。 註：未檢附證明文件者不予採計 新住民學員／新住民家庭狀況及特殊表現 學校老師或行政主管／ 個案管理社工工作狀況及特殊表現 推薦人說明： 推薦人說明： 報名原因（請務必親自填寫，簽名處為親筆簽名） 新住民子女： 新住民： 學校老師或行政主管／個案管理社工： 簽名： 家長簽名： （須為新住民子女監護人或法定代理人） 簽名： 簽名： 主管簽名： （） （學校或合法立案之民間團體） 推薦人姓名 （簽章） 推薦人職稱 單位地址 電 話 傳 真 E-mail 以上所推薦之資料均為屬實，若發現推薦資料與事實不符時，申請人願自動放棄入選資格。  內政部移民署 106年「新住民子女海外培力計畫」 計畫書 （封面） 組別：□家庭組 □親師組 □社服組 編號：　 　　　 （由主辦單位填寫） 新住民子女姓名 新住民家長姓名 學校教師／行政主管／個案管理社工姓名  前往國家完整住址 （原文） （中譯文） 預計出發時程 民國____年____月____日至民國____年____月____日，共____日。 團員資料表 新住民家長或由監護權者授權之代理人＋新住民子女，共2名。 （＋同校教師或行政主管／個案管理社工，共3名） 編號 與申請者關係 姓名 就讀學校／1 本人 2 家長 3 教師／行政主管／社工 報名親師／社會服務組時填寫 （內頁、不限頁數） 主題設計（自訂題目，需與家庭生活、文化交流及語言學習有關） 計畫緣起（報名原因、參與計畫之目的） 目標（請敘明計畫之內容介紹與具體目標） 家庭親友、班級分享及社區分享計畫（本項係由學生與家長撰寫， 預計分享時間、地點、對象與主題，至少1場次） 親師組之教師或社福組之社工分享計畫： 課程教案、班級分享及多元文化方案校園推動計畫 　　（本項係報名　親師組　交由教師撰寫） 跨國社會服務回饋與分享計畫。 　　　（本項係報名　社會服務組　交由個案管理之專業社會工作人員撰寫） 預期效益（預估自身學習成果及計畫影響性） □家庭組　□親師組　□社服組　 家長同意具結暨委託書 本計畫為鼓勵新住民二代回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。 茲同意本人子女 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，前往 （國家）學習體驗，本人已詳閱本計畫應配合注意事項內容。另本人也暸解子女參與學習體驗行前 身分證統一編號：_________________ 出生年月日：_________________ 與學員關係：_____________________ 聯絡電話：___________________（手機） / _________________（市內電話） 聯絡地址：___________________________________________________________ 如未能依計畫完成成果分享與報告，須繳回全部補助。 此致 內政部移民署 學員姓名 ： （簽章） 家長姓名 ： （需由法定代理人或監護人