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内科：呼吸★掌握◎熟悉☆了解一、肺炎（pneumonia）1. 概述（1）肺炎的☆病因：病原微生物感染、理化因素、药物、过敏、免疫（2）社区获得性肺炎和医院获得性肺炎◎社区获得性肺炎(CAP)：1）CAP的◎病原学构成：肺炎链球菌（50%）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体2）CAP的◎诊断依据：a．新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰b. 发热 38℃c.肺实变体征和（或）湿性罗音d.WBC10×109/L或WBC4×109/L,伴或不伴核左移e.胸部X线为片状、斑片状浸润性阴影或间质性病变，伴或不伴胸腔积液a－d中任何一项加第e项，并除外其他肺部病变3）CAP的病原学诊断方法a. 痰的病原学检查：合格痰标本的概念；涂片革兰染色、痰培养+药敏b. 体液的病原学检查：血培养、胸水培养等c. 血清学检查：支原体、衣原体、军团菌等d. 其他：PCR等4) CAP的◎治疗原则 a. 青壮年及无基础疾病患者：大环内酯类、青霉素类、一代头孢、喹诺酮类b. 老年、有基础疾病及需住院者：第二、三代头孢、喹诺酮类及带酶抑制剂的?－内酰胺类，联合大环内酯类或氨基甙类◎医院获得性肺炎：1)常见☆病原体：a. 无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等b. 有感染高危因素：金葡、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等2）☆诊断：患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。3）☆治疗原则：第二、三代头孢、喹诺酮类、代酶抑制剂的?－内酰胺类、碳青霉烯类2. ★肺炎球菌肺炎（1）发病机制：免疫力下降 肺炎球菌入侵向下蔓延变态反应和炎性渗出（2）★病理分期：充血水肿期（1-2天）、红色肝样变期（3-4天）、灰色肝样变期（5-6天）、消散期（第7天后）（3）★临床特点：1）院外获得性肺炎的第一位，约占半数2）起病急骤，高热，体温数小时内升至39~40℃，寒战,咳嗽，血痰（铁锈色样痰），胸痛，全身肌肉酸痛、纳差等3）X线表现为肺段或肺叶炎性实变4）病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史（4）辅助检查1）血常规：WBC增加2）X线表现：大叶性肺炎3）痰涂片+痰培养（6）诊断与鉴别诊断1）★诊断：临床表现+病原学诊断2）鉴别诊断：干酪样肺炎、其他病原体所致肺炎（金葡，肺炎克雷白，支原体等）、急性肺脓肿、肺癌、其他（胸膜炎，肺梗死，急性胆囊炎，膈下脓肿，阑尾炎胸膜炎、肺结核、肺癌、肺栓塞、急腹症等）（7）★治疗1）抗菌药物治疗a. 首选：青霉素Gb. 青霉素过敏或者耐药者：氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等c. 多重耐药菌株感染者：万古霉素、替考拉宁2) 支持疗法：对症处理，营养、水合，电解质等3) 并发症的处理：肺外感染，脓胸及感染性休克的治疗首选青霉素★3.非典型肺炎（支原体肺炎）（1）★临床特点：潜伏期2-3周，起病缓慢；乏力，低热，食欲不振，肌痛；咽痛、咳嗽（刺激性呛咳）、少量粘痰。可有小流行。（2）★病理特点：片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎（3）★诊断：临床症状 + X线特征 + 血清学检查结果（支原体IgM）（4）辅助检查：WBC正常或略增高，2周后冷凝集试验（+）、支原体抗体。（5）★治疗：有自限性 a.红霉素（或其他大环内酯类）首选b.氟喹喏酮类、四环素有效 c.青霉素、头孢类无效二、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）1．概述：（1）COPD的★概念：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。（2）COPD的★分型：（气流阻塞不可逆！）1）慢性阻塞性支气管炎：除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。慢性咳、喘、痰病史2）阻塞性肺气肿：进行性劳力性呼吸困难（3）COPD的★临床表现：1）早期：可无任何体征，或活动后气短、咳嗽、咳痰等；典型COPD患者有肺气肿的体征，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，肺底少许湿罗音2）晚期：呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位3）急性加重期：肺部可听见哮鸣音；呼吸衰竭和肺心病表现（4）COPD的危险因素：1）外因：吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染、过敏因素等2）内因：遗传易感性，气道高反应性，肺发育、生长不良2．COPD的◎发病机制：（1）气道炎症（2）蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡（3）氧化与抗氧化的失平衡3．阻塞性肺气肿的◎病理改变及病理生理特征（1）病理：支气管壁炎症→支气管周围组织增生→I型肺泡上