医疗器械经营许可证补发申报材料审查表.docVIP

医疗器械经营许可证补发申报材料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1、申请人在登载遗失声明之日起满25日后向药品监督管理局提出补发许可证申请； 1、申请人在国家食品药品监督管理总局网站（/WS01/CL0001/)首页许可服务栏，点击网上办事，进入医疗器械生产经营备案信息系统进行网上填报；网上填报后，在线打印《医疗器械经营许可证补发申请表》一式三份，并点击提交按钮；　 2、广安市市级报刊上登载的遗失声明原件及复印件，在报刊上登载遗失声明，遗声明内容应包括企业名称、许可证编号、发证日期、遗失原因、声明作废等内容； 3、《营业执照》复印件； 4、遗失《医疗器械经营企业许可证》的正、副本其中一本的，需提交另一本原件和复印件； 5、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》； 6、出具《申请材料真实性保证书》。 审查人： 年 月 日 医疗器械经营许可证补发申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构 代 码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 补发 遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 办理XXXX事项的授权委托书 广安市食品药品监督管理局： 兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。 其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。 （受委托人身份证明复印件粘贴处） 委托人：（盖章） 受委托人：（签名/盖章） 法定代表人: (签字) 年 月 日 年 月 日 材料真实性保证书 广安市食品药品监督管理局： 本单位保证，在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实的，反映的情况均是真实的。 如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位（签章） 申报单位法定代表人（签字） 　　 年 　月　 日