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医疗器械经营许可证补发申报材料审查表
医疗器械经营许可证补发申报材料审查表
申报企业名称:
资料名称 份数 页数 审查意见 1、申请人在登载遗失声明之日起满25日后向药品监督管理局提出补发许可证申请; 1、申请人在国家食品药品监督管理总局网站(/WS01/CL0001/)首页许可服务栏,点击网上办事,进入医疗器械生产经营备案信息系统进行网上填报;网上填报后,在线打印《医疗器械经营许可证补发申请表》一式三份,并点击提交按钮; 2、广安市市级报刊上登载的遗失声明原件及复印件,在报刊上登载遗失声明,遗声明内容应包括企业名称、许可证编号、发证日期、遗失原因、声明作废等内容; 3、《营业执照》复印件; 4、遗失《医疗器械经营企业许可证》的正、副本其中一本的,需提交另一本原件和复印件; 5、经办人为非法定代表人或负责人,需提交《授权委托书》; 6、出具《申请材料真实性保证书》。
审查人: 年 月 日
医疗器械经营许可证补发申请表
企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构
代 码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 补发
遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字) (企业盖章)
年 月 日 填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
办理XXXX事项的授权委托书
广安市食品药品监督管理局:
兹委托___,联系电话为___ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。
其所提交的文件、证明以及签字等,本委托人承担全部法律责任。
(受委托人身份证明复印件粘贴处)
委托人:(盖章) 受委托人:(签名/盖章)
法定代表人: (签字)
年 月 日 年 月 日
材料真实性保证书
广安市食品药品监督管理局:
本单位保证,在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实的,反映的情况均是真实的。
如有不实之处,本单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申报单位(签章)
申报单位法定代表人(签字)
年 月 日
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