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医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 批准文号 字 （ ）第（ ）号 村卫生室规章制度 村卫生室在室长领导下负责各项工作。 承担村辖区居民常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。 承担村辖区急救和转诊工作，对重症、疑难病症患者及时转诊。 开展村辖区家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。 开展村辖区残疾人康复医疗服务。 开展慢性病防治工作，对慢性非传染病实行分类管理，制定方案，做好管理记录。 定期进行村辖区普查，建立居民家庭健康档案，实行连续动态管理，根据主要的健康问题制定干预计划并组织实施。 宣传普及卫生防病知识，进行健康教育讲座、发放健康教育处方等，对主要慢性病实施健康教育非药物干预或药物干预。 村卫生室实行全周日服务，提倡开展12小时门诊服务，双休日、节假日安排医护人员值班；公布出诊电话，提倡开展24小时电话呼叫出诊服务。 做好安全保卫工作，加强村卫生室设施的检查与管理，做好防火、防盗、严防各种事故发生。 与辖区内居委会建立良好的协作关系，共同开展卫生防病宣传、健康教育、慢性病管理等工作，定期向居委会收集居民的卫生需求和服务意见，及时改进工作。 表1 村卫生室工作人员花名册： （公 章） 姓名 性别 年龄 执业证书 类别 职称 注册证书号 工 作 岗 位 备注 附：村卫生室医、护人员执业证书或相关证书复印件各一份 表2 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 床位使用率（%） （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务收入 集 资 捐 款 贷 款 其它 经常性拨款 专款 门诊 收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 、、、 、、、、 、、、、、 住院 收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 支 出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗品 购置 维修 固定资产 折旧 其他 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 （万元） 、、、 、、、 、、、 、、、、 、、、、 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 、、、、 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 √门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □√ 医疗统计 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 部分医疗执业活动自查结果汇总 （ 2014-2015 年度） 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无） 对照执业许可证超范围行医情况（ □有 □无） 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有 □无） 无证装备大型医用设备（ □有 □无） 违规刊登医疗广告（ □有 □无） 县、（乡）镇两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有 □无） 负责人签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日 申请执业延续的内容 医疗机构名称： 地 址： 邮 政 编 码： 所有制形式： 医疗机构类别： 诊 疗 科 目： 服