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医疗机构校验申请书 申请单位 ******* （章） 法定代表人 *** （主要负责人） *** （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 **** 年 **月 ** 日 中华人民共和国卫生部制附表14—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称XXXX 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称XXXX 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址XXX 电话XXX 传真XXX 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 XX 性别□男□女 主要负责人 姓名 XXX 性别□男□女 出生年月 XX 专业XX 出生年月 XX 专业XX 职务 XX 职称XX 职务 XX 职称XX 最高学历XX 最高学历XX 占地面积 XX m2 建筑 面积 XX m2 建筑面积中 业务用房方面 XX m2 资金总计 XX 万元 固定资金 XX 万元 流动资金 XX 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数XX 牙科诊椅数XX 备注 附表14—3—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.06 其他 □02. 全科医疗科 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健科 □03 内科 □06.02 围产期保健科 □03.01 呼吸内科专业 □06.03 更年期保健科 □03.02 消化内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.03 神经内科专业 □06.05 妇女营养卫生专业 □03.04 心血管内科专业 □06.06 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □07. 儿科 □03.07 内分泌专业 □07.01 新生儿专业 □03.08 免疫学专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.09 变态反应专业 □07.03 小儿消化专业 □03.10 老年病专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.11 其他 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □04. 外科 □07.07 小儿血液病专业 □04.01 普通外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.02 神经外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.03 骨科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.05 胸外科专业 □07.12 其他 □04.06 心脏大血管外科专业 □ □04.07 烧伤科专业 □08. 小儿外科 □04.08 整形外科专业 □08.01 小而普通外科专业 □04.09 其他 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □05.02 产科专业 □08.06 其他 □05.03 计划生育专业 □05