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医疗机构申请变更 登记注册书 (章) 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 月 日 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 (一)申请变更登记事项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 注册资金 固定 资金 固定 资金 (资本) 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注： 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 市 县 号 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理人员意见： 　 受理人员: 年 月 日 审查人员意见： 审查人员: 　 年 月 日 审核人员意见： 审核批准人员: 　 年 月 日　 　卫生主管部门核准登记事项：　 （公章） 年 月 日 附表6-3-2（卫生行政部门填写） (核准变更登记事项) 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本单位：万元) 诊疗科目 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 经办人（委托代理人）证明