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门静脉高压症-宜昌肝胆胰外科.ppt

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门静脉高压症-宜昌肝胆胰外科

End-stage liver disease Recipient (受体手术) 移除病肝 New liver Production of bile by new liver Schematic of completed liver transplantation Graft Implantation Piggyback Technique MANAGEMENT OF VARICEAL BLEEDING 三腔管压迫止血 三腔管并发症、注意事项 防止窒息:胃囊充气要充分,悬垂物离地高度,备剪刀,及时发现 防止误吸:头部侧转 防止食道穿孔:每隔12小时,应将气囊放空10~20分钟,一般放置24小时,放置时间不宜持续超过3~5天 纤维内镜硬化剂注射、圈套 近年来应用开展 直接注射到曲张静脉内 食管下段贲门上方5Cm处开始,向贲门方向 近期疗效好,但再出血率高,可高达45% 圈套术 对胃底静脉出血无效 经颈内静脉肝内门体分流术TIPS 采用介入放射方法 经颈内静脉插入穿刺导管 通过肝右静脉,在肝实质内穿刺门静脉分支,建立门体通道,6cm左右长支撑,口径8~10mm 能显著降低门脉压,控制出血和腹水 适合:药物治疗无效,肝功能不适手术 肝性脑病,血栓形成(1年,50%),肝移植前的过渡治疗 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS,TIPSS) 球囊闭塞法逆行静脉栓塞术(B2RTO) 此方法采用经胃—肾、脾及胃—下腔侧支途径进行食管及胃曲张静脉进行操作。操作方法为经下腔静脉进入左肾或(和) 左膈下静脉,用球囊闭塞左肾或(和)左膈静脉与曲张的食管胃静脉通道,然后进行曲张静脉的栓塞。对于胃底曲张静脉而言,冠状静脉为流入道,胃—肾分流为流出道,该手术破坏了曲张静脉的流出道,加重了门脉的压力,从而加重门静脉高压胃病及食管静脉曲张。故目前临床应用有限,   是近年来治疗肝硬化门脉高压症的新技术。此术式增加了食管胃底曲张血管侧支循环阻力,改变了门静脉血流量的分布,适用于大部分除了食管胃底曲张血管没有其他侧支循环的肝硬化患者,显著增加了门脉血流量;但同时也增加了门静脉压力、加重脾功能亢进,联合PSE 使有效的脾实质减少,脾动脉入脾脏的血流减少,弥补了PTVE术后门静脉压力增高的不足,同时缓解了脾功能亢进。PTVE术后栓塞血管再通或新的曲张血管形成所致的再出血是影响其远期疗效的主要不利因素。 经皮经肝曲张血管栓塞术(PTVE)和部分脾动脉栓塞术(PSE) 手术治疗 分流手术来降低门静脉压力 阻断门奇静脉间的反常血流,从而达到止血的目的 肝功能评级,Child分级 A B C 胆红素mg% 2 2-3 3 白蛋白g% 3.5 3-3.5 3 腹水 无 少量 大量 脑病 无 无 有 营养 极好 好 消瘦 手术与Child分级 A B C 手术死亡率 0-5% 10-15% 25% 手术 √ √ X 分流手术 完全性分流 脾-肾静脉分流术 门-腔静脉分流术 脾-腔静脉分流术 肠系膜上-下腔静脉分流术 限制性门体分流 远端脾肾分流 自体静脉移植于下腔静脉和肠系膜上静脉之间,即“桥式”或“H”吻合术(8-10mm) 近年来开展的TIPSS 门体分流术的适应症 ⑴ 反复消化道出血,肝功能为Child A或B级。 ⑵ 无腹水或仅有小量腹水。 ⑶ 肝外门静脉栓塞。 ⑷ 肝胆管狭窄合并胆汁性肝硬变门静脉高压症。 ⑸ 断流术或门体分流术后再出血。 远端脾腔分流术 ⑴肝功能为ChildA或B级。 ⑵ 门静脉向肝性血流。 ⑶ 脾脏前后径7cm,脾亢不显著。 ⑷ 无慢性胰腺炎、脾静脉炎及其周围炎。⑸ 无腹水或小量腹水,无腹膜后水肿。⑹ 有重度食道静脉曲张或出血史。 PORTOSYSTEMIC SHUNTS PARTIAL PORTOSYSTEMIC SHUNTS SELECTIVE VARICEAL DECOMPRESSION 断流手术 以贲门周围血管离断术最为有效 贲门周围血管解剖: 冠状静脉:包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉: 胃后静脉:起始于胃底后壁,伴同名动脉下行,注入脾静脉 左膈下静脉:可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层 彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支 同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉 断流术的适应症(西南医院蔡景修、刘吉奎) ⑴ 上消化道大出血,非手术治疗无效。⑵ 有上消化道出血史,在脾切除后自由门静脉压小于3.92-4.41kPa。⑶ 脾肿大及脾功能亢进明显。⑷ 远端脾腔分流术(DSCS)和远端脾肾分流术(DSRS)术后再出血,并证实脾静脉和吻合口栓塞。⑸ 反复消化道出血,但患者年老体弱或一般情况和肝功能差。⑹ 区域性门静脉高压

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