驱干侧支循环在动脉狭窄和闭塞性病变中的代偿意义-365心血管网.ppt

躯干侧支循环在动脉狭窄和闭塞性病变中的代偿意义 首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 吴庆华 各种原因导致的慢性动脉主干狭窄和闭塞，其相应所支配的供血区域却不一定有明显的缺血症状，该区域内的组织应然可以存活，这便是由于侧支血管循环起到了代偿作用的原因。临床医生应该洞察这些侧支循环的形成原因及其走向，以便能够正确判断组织缺血的程度和选择合理的治疗方法。 只有正视这些侧支循环的存在和它起到的代偿作用，才能够加强术前和术中对它的辨认和保护保护意识，并且依据其存在制定出合理的治疗方案，设计出合理的手术方式。 这些侧支循环可以大致分为内脏和躯干两大方面，本讲重点介绍躯干侧支循环方面有关问题。 躯干侧枝循环的解剖 通过躯干的侧枝循环可以使上肢至下肢的动脉相互交通，即当某一端肢体的血管闭塞或者狭窄时，另一端肢体的动脉便可以通过开放的侧枝血管，向对侧提供血流。 图示胸主动脉狭窄 躯干动脉与内脏动脉侧枝的交通 髂外动脉经过髂内动脉、直肠动脉弓、肠系膜上、下动脉相交通，从而可以实现躯干与内脏动脉的交通。 躯干侧枝循环的临床意义 根据影像学动脉血管狭窄或者闭塞的部位以及侧枝形成的检查，可以大致判断肢体缺血的程度、提供正确的治疗方案和设计合理的手术方式 1。单纯髂总动脉甚至腹主动脉严重狭窄或者闭塞往往不一定有严重的下肢缺血。 当该动脉闭塞时，其闭塞远端的髂内动脉可以接受来自直肠动脉弓的侧枝血供，而后者与肠系膜下动脉相交通，从而可以启动内脏侧枝循环系统。同时，髂外动脉还接收来自躯干侧枝的血供。 此类患者虽然阻塞部位高，但通常下肢缺血并不严重，有些患者甚至不需要手术干预。 ABI一般在0.5以上. 胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环形成，横断面显示腹壁下动脉明显扩张 2。髂外末端及其以远部位的闭塞，下肢缺血常很严重。 这是因为该部位闭塞后不能得到来自躯干和内脏的侧枝循环的代偿。 同样，锁骨下动脉起始部闭塞，也可以接受来自躯干和内脏侧枝循环的血供，加上来自头臂干的侧枝，因此也不会有严重的缺血表现。 躯干侧枝循环是手术设计的重要依据 任何可能破坏侧枝循环的手术都应该慎重执行。包括开胸开腹手术和肢体血管转瘤手术。如需经肋间开口的手术，切口要避免太靠近胸骨，以免损伤肋间动脉、内乳动脉。开腹手术尽可能行正中切口，勿经腹直肌，以避免损伤腹壁上、下动脉。腹主动脉中下段、髂、股动脉病变手术可以采用腹膜后入路，也是避免损伤腹壁上下动脉的措施。 血管重建的基本原则 血管重建时吻合口要尽可能设计在侧枝血管形成部位的近心端。这是因为当前人工血管的质量还不完美，术后长期通常率还不高，影响侧枝循环的手术一旦失败，患肢得不到有效的代偿，会导致严重后果。医生要有长远的预后估计及再闭塞后严重后果的预测，尽量做到即使手术失败也不至于明显加重缺血程度的结果。 肠系膜上动脉狭窄若兰氏动脉弓出现 （Riolan arcade ） 腹主动脉闭塞蒙德氏动脉弓 ( Drummond arcade ) 类似以下两种情况，除非不得以时应该避免做腋-双股或单股人工血管转流术 主髂动脉闭塞通常的主-股动脉人工血管转流术式 提倡的主髂动脉闭塞的主-髂（外）转流术式 左股浅动脉闭塞侧枝丰富且流出道不好，适合手术？ 股浅动脉闭塞：侧枝循环丰富、压差小，是否手术？保守治疗？ 左侧足背胫后动脉狭窄：保守治疗？手术治疗？ 流出道不佳，且ABI 0.46并不太低，适宜手术？ 严格掌握手术指证避免破坏侧枝循环 对影像学显示有明显躯干侧支循环形成的患者，均不宜过早的做手术和介入治疗。尤其是对于单纯髂外动脉近端或者髂总动脉闭塞的患者。 近年美国匹茨堡大学医学中心的一项研究已表明， 缺血性间歇性跛行患者10年累计截肢率小于10 %，10年累计手术血管重建率为18 %。 患者踝/肱每年平均下降1.4 %；跛行距离每年平均缩短8.4 m。 动脉粥样硬化病变是缓慢进展的病理过程 下肢缺血的进展是缓慢的，不少患者的结局是好的，这与侧支循环代偿的存在有密切关系的，加强运动锻炼和药物治疗，是可以较长期稳定病情的。 就国内情况而言 目前介入和外科血管重建手术的适应证过宽，造成一些患者术后血管近期通畅率很差，且再次手术后截肢率明显增高。这些均说明严格掌握介入、手术治疗的指征、选择合适的手术方案和选择正确的治疗方法的重要性。只有对出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者，才积极考虑行外科血管重建或介入等治疗，以防止截肢和肢体功能丧失。 随着近来对侧枝循环的深入研究以及大家对此认识的提高，相信在今后的实践工作中，会创造出更多更新的手术方式和其他有效的治疗方案. * * 肾下腹主动脉闭塞 增强对照CTA扫描（矢