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岳阳市城镇职工基本医疗保险 医疗机构定点资格申请书 申请单位 申请时间 岳阳市劳动和社会保障局统一印刷 填表说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，无等级的按法定名称填写，机构代码不填写，机构类别按专科、综合等区分填写。 三、“医疗定点管理科”一栏是指医疗机构内部指定的负责城镇职工基本医疗保险点服务管理的部门。如名称不同，请据实填写。未设立“医疗定点管理科”及相应部门的不填写。 四、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、医疗机构向劳动保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、《医疗机构执业许可证》副本复印件（核对原件和年度检验合格证明）； 2、《税务登记证》副本复印件（核对原件，只限营利性医疗机构提供）； 3、《工商营业执照》副本复印件（核对原件，只限营利性医疗机构提供）； 4、服务方式、诊疗科目及收费标准、科室设置； 5、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准； 6、职工人数及各类专业技术人员构成情况材料； 7、科主任及高级职称的卫技人员名单； 8、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均处方值、住院人数、出院者平均住院日、平均住院医疗费、平均床日费用等），以及可承担医疗保险服务的能力； 9、符合医疗机构评审标准的证明材料，食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 医疗定点管理科 负责人 电话 执业许可证号 单位开户银行 及 帐 号 是否配备电脑 是否配备POS机 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 理由 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 市、州 劳动 保障 部门 上报 意见 （印章） 年 月 日 县、市、区医疗机构申请定点资格统计汇总表 单位名称 机构类别 医疗等级 床位数 年门诊人次 年住院人数 年业务收入 医疗 药品