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广西城市低保申请表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居）民委员会 受理时间 申请家庭基本信息 入户调查情况 是否属实 备注 申请人 户籍地址 现住地址 联系电话 家庭人口 申请享受人口 房屋套数 房屋面积 房屋性质 房屋结构 耕地面积 林地面积 申请前一日家庭存款现金总额 手机数 冰箱台数 彩电台数 空调台数 其他家电 船只数 大车数 小车数 农用车数 摩托车数 其他（如：收割机....） 申报月总收入 月工资性收入 月经营纯收入 月财产性收入 月转移性收入 月其他收入 低保领取人 开户银行 银行账号 联系电话 家庭成员 与申请人关系 身份证号码 性别 民族 婚姻状况 工作单位 （就业情况） 残疾等级 重病 常见病或慢性病 上月水电费 上月通讯费 是否与申请人户口在一起 -- 共同生活家庭成员 本人 -- 非共同生活家庭成员 以上情况完全属实，如有虚假，本人愿意承担相应责任。 申请人： 年 月 日 调查员： 年 月 日 民主评议意见 公示情况 乡镇人民政府（街道办事处）审核意见 经本民主评议小组评议，该户符合（不符合）城市低保条件。 评议小组成员： 年 月 日 从 年 月 日至 月 日公示七天，群众无（有）异议。 公示记录员： 年 月 日 经调查、民主评议和公示，该申请人家庭符合（不符合）城市低保条件，请县（市、区）民政局审批。 民政助理（民政办主任）： 乡镇（街道）负责人： 乡镇人民政府（街道办事处）： 年 月 日 申请人对入户调查情况意见： □同意 □不同意 申请人： 年 月 日