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广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表（示范文本） 申报单位： 广西区×××公司 申报单位编码：0010×××× 申报日期：200×年×月×日 姓 名 李安 性 别 男 出生年月 1966. 03.01 身份 证号 45010××××××××××××× 家庭 住址 南宁市民主路号 邮编 工伤认定 时间 2012年12月 鉴定时间 2003年1月 公工伤认定书 文 号劳动能力鉴定书文号 个人编码 工种 电捍 工伤入院时间 2012年10月 伤残等级 六级 本人受伤前个月平均缴费工资 元 医疗终结时间 2013年02月 医 疗 费 用 门诊、住院费用总额 123456元 社会保险机构支付金额 功能补偿器具费用总额 5800元 社会保险机构支付金额 劳动能力鉴定费 900元 社会保险机构支付金额 一次性补偿金 计发基数 月数 金额 伤残津贴 计发基数 比例 月金额 补发 金额 护理费 计发基数 等级 月金额 补发 金额 比例 金额总计 万 仟 佰 拾 元 角 分 单位 意见 ××××（盖章） 主管部门 意见 ××××（盖章） 社会 保险 审批 机构 审核意见： 审核医疗费共 元，扣除护工费、自费项目共 按规定支付。 元，余 元， 从 年 月 日起，由社会保险机构拨付工伤待遇金额共 元，其中一次性拨付 元；按月拨付伤残津贴 元；按月拨付护理费 元。 （盖章） 20 年 月 日 单位经办人：张三 联系电话：5888888 通讯地址：南宁市民主路01号 邮编：530011 单位电子邮箱：××××××× 社保机构经办人： 社保机构审核人： 说明：此表一式三份，申请单位存一份、社会保险机构存二份。 附件3 工伤职工旧伤复发治疗申请表（示范文本） 申请单位：广西区电力公司 申请单位编号：0010564789 姓 名 李一 个人编号 0010987654 性别 男 年龄 45 身份证号码 45010×××××××××××× 联系人地址及电话 南宁市民族大道110号金苑小区B栋011房 5867123 工伤时间 1996年08月12日 伤残部位及程度 左小腿离断伤、左腿多处骨折。　　　　 伤残六级 病史及治疗经 过 受伤后于1996年08月12日至1996年10月12日在广西医科大学附属医院治疗，左足跟部做植皮手术。2001年元月感左足跟部植皮部位红肿发热 ，现申请旧伤复发治疗。 （单位盖章） 申请人：李一 2001年 1 月3 日 医疗机构 意 见 左足跟部植皮术后感染，建议治疗。 （医疗机构盖章） 医师签名：张三 2001年 1 月2 日 社保机构 意 见