母婴保健技术服务执业许可变更申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名称 昌乐县城南街道卫生院 (章) 法 定 代 表 人 冯增光 (章) （主要负责人） 登 记 号 申请日期 2013 年 3 月 30 日 山东省卫生厅（制） 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。 四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录； 2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 赵秋俊 冯增光 提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”） 1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书 2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件； 3．《医疗机构执业许可证》副本复印件； □4.变更医疗机构名称提交： 医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。 5．变更法定代表人提交： 5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份； 5.2现任法定代表人身份证复印件。 □6．变更地址门牌号提交： 当地地名管理部门出具的变更证明。 （注：复印件需加盖申请单位公章） 备注： (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 登记提交 文件、证件 1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书 2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份； 5、现任法定代表人身份证复印件。 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 2013 年 3 月 30 日 医疗机构地址： 潍坊 市 昌乐 县 城南街道永和街67 号 邮编： 262405 联系人：钱进军 电话：0536-6731126 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 核准变更登记事项 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅(局) 长 核 批 签字: 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委托人（单位或法定代表人）： 冯增光 经办人（被委托人）： 钱进军 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 法人变更 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字（骑缝）： 2013年3月30日 1