河北省安全生产培训机构资质认定申请表.doc

附件1 河北省安全生产 培训机构资质认定申请表 申请机构：（盖章） 地 址： 法人代表： 申请类别： 申请级别： 填 表 说 明 一、指标解释 （一）申请类别：初次申请、延期申请、换证申请； （二）申请级别：三级资质、四级资质； （三）单位性质：事业、企业、其他； （四）经费来源（指事业单位）：全额拨款、差额拨款、自收自支； （五）使用方式：自有、租用； （六）授课项目：是指具体承担哪个项目（工种）的授课任务； （七）参加培训考核情况：指是否参加国家二级以上培训机构的培训，并通过省安监局的考核； （八）申报培训项目：按照本办法第九条各级培训机构培训范围，申请哪一个级别填写哪个级别内的范围内容； （九）办学方式：独立、联合。 二、表格中所填数据必须真实、准确，并有相关支撑材料。 三、表格用A4纸打印（复印），装订整齐。 四、表中空格不足部分可另加续表。  单位名称 法定代表人 注册、办公 地 址 邮政编码 单位性质 经费来源 主管部门 注册资金 专职负责人 联系电话 传 真 电子邮箱 申请培训 项 目 场 地 地 址 面积（m2） 工位（个） 使用方式 理论教室 1. 2. 3. 实际操作 场所 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 宿 舍 1. 2. 食 堂 实验室 图书资料室 合 计 办学方式 专职负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 学 历 毕业院校 所学专业 参加工作时间 职称/职务 工作简历（起止时间、单位、部门及从事的具体工作或任课课程）： 其他管理人员情况 姓名 性别 年龄 学历 所学专业 分管工作 专/兼职 理 论 授 课 教 师 姓名 性别 出生年月 学历 职称 所学专业 授课项目 专(兼)职 参加培训考核情况 实际 操作 指 导 教 师 设区市安全生产监督管理局初审 意 见 （公章） 年　　月　　日 省安全生产监督管理局审批意见 （公章） 年　　月　　日　 许可的培训项 目 资质证书 编 号 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日