食管癌术后吻合口的瘘原因及护理进展.doc

综述 食管癌术后吻合口瘘的护理进展 汤梅 阜阳市人民医院胸外科 【摘要】 简述了食管癌术后吻合口瘘产生的原因，归纳总结食管癌术后吻合口瘘的病情观察、心理护理、基础护理、胸腔闭式引流管护理、胃肠减压护理、营养支持等，得出护理人员要做到早预防、早发现，协助医生早处理，要不断深化专科服务内涵，把优质护理服务应用到食管癌围手术期护理中，真正降低食管癌术后吻合口瘘的发生率，提高治愈率。提出了胸外科专科护士发展的必要性和重要性。 关键词：食管癌；吻合口瘘；原因分析；护理进展 食管癌80%-85%的病例分布在发展中国家，以鳞状上皮癌为主，食管癌发病率居恶性肿瘤的第8位，病死率居恶性肿瘤的第6位[1]，手术切除是最主要的治疗手段[2]，手术操作中一个重要环节是吻合，而吻合口瘘是食管癌手术后较为常见的并发症[3]，一旦发生吻合口瘘，患者的病死率较高，可高达50%[4]。吻合口瘘多发生于术后2-7d，发生率为1%-5%，根据术后发生时间的不同，可分为早、中、晚期瘘，以中期瘘最为常见[5]。食管吻合瘘一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，形成脓气胸，造成严重的局部和全身感染，如诊断治疗不及时或处理不当，常导致多器官功能衰竭甚至死亡。随着手术技术和围术期管理的不断进步，吻合口瘘的发生率有明显下降，但病死率仍较高[6]。现对食管癌术后发生吻合口瘘的原因及护理进展进行综述。 食管癌术后吻合口瘘发生的原因 目前认为吻合口瘘的发生是多个因素作用的结果进行归纳以下几点：⑴全身营养状况：术前营养不良，术后营养支持不力，易导致低蛋白血症。⑵术前放疗、手术时间长短（≥4.5h）、吻合部位（颈部及胸内）、术前合并基础疾病（如高血压、糖尿病、呼吸疾病）、吻合途径（胸骨后及食管床）[7]，是吻合口瘘发生的主要因素；⑶与术中操作技术密切相关：术中吻合技术不到位[8]、器械操作不熟练[9]，术中胃游离不到位，易导致吻合口张力增大，血运障碍，增加吻合口瘘的风险[10]；⑶术后护理不当：术后胃排空障碍或/和胃肠减压不畅导致胃扩张，增加吻合口张力，致使缝线切穿胃壁或食管壁；术后深部吸痰误入消化道，损伤吻合口；术后强行拔除误缝于吻合口上的胃肠减压管或空肠营养管，撕裂吻合口[11]；⑷饮食不当[12]：术后进食时间过早、量过多、速度过快或过早进食粗、硬食物导致吻合口瘘；晚期吻合口瘘主要是进食坚硬、大块的食物所致；⑸吻合口感染。食管癌术后胃肠减压不畅，胃液不能引流出，造成吻合口积液，吻合口不易长好，加之胸腔负压影响，极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢到吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘[13]。术后胸腔积液或颈部切口引流不畅使吻合口浸泡在容易招致感染的环境中，也会影响组织的愈合能力[14]，术前未进行充分的上消化道准备，术中无菌措施不完善，易引起感染[15]，引发吻合口瘘；⑹心理社会因素：患者由于缺乏相关疾病知识，对手术及预后过分恐惧、担忧、焦虑，易造成神经、内分泌系统功能失调，免疫力受到抑制，易发生吻合口瘘。 2吻合口瘘的护理 刘柯[16]研究指出食管癌术后吻合口瘘的治疗中，有效的引流是早期治疗的关键，充分的营养支持、有效的抗生素是吻合口瘘愈合的基础，精心护理是必不可少的措施。 因此，许多临床护理专家围绕着“以病人中心”的服务理念，不断创新护理服务模式，降低食管癌术后并发症发生率，从而提高护理质量。 2.1 护理干预模式 李英[17]等的快速康复外科理念在食管癌围手术期中的应用，有效促进食管癌术后患者的康复，减少术后并发症发生率，缩短了住院时间，降低了住院费用；苏明焕[18]的循证护理模式在食管癌手术患者中应用，降低了食管癌手术并发症发生率和死亡率，缩短病程，提高了患者满意度；洪梅[19]的舒适护理模式降低了术后不适反应发生率，提高了护理工作满意度；向美荣[20]的优质护理模式在食管癌患者中的应用，使患者不良心理状况明显好转，术后并发症的发生率明显降低，程应秀等[21]通过探讨临床路径在食管癌手术患者中的应用，体现了以患者为宗旨的护理理念，有利于促进食管癌手术患者主动参与护理，增加健康知识，加快术后康复。这些护理服务模式的开展对食管癌围手术患者进行全面、全程、连续的护理干预，都不同程度地降低了食管癌术后并发症的发生率，提高了术后并发症的治愈率。 2.2 护理干预措施 2.2.1病情观察，争取早发现，早诊断，早处理 颈部吻合口瘘主要表现颈部切口红肿热痛、发热、皮下积液、切口皮肤撑开有含胃液、食物残渣的脓性或带臭味分泌物，血象升高等。胸内吻合口瘘主要表现术后持续发热、胸痛，严重者出现高热、心率增快、胸闷、气促，尤其在开始进食后突然出现胸痛、脉快、体温超过38°C、胸闷、气促、患侧呼吸音减弱或消失、白细胞升高等，应高度怀疑吻合口瘘的发生，X线检查往往可见到患侧胸腔