表1：麻风病新发现和复发病例个案报告卡(版本号1.1).doc

表1　麻风病新发现和复发病例个案报告卡 病例编号*：□□□□□□-□□□□　　　　　报卡类别：　□新发现病例　　　　□复发病例（第　次复发） 原登记号：　　　　　　　　　　　　　　　　报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、一般情况 姓名*：　　　　　　　　　　（患儿家长姓名：　　　　　　　　　　） 证件类型：□身份证　□军官证　□护照　□其他　　　　　　　　　　号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 性别*： □男　　　□女　　　　　　　　出生日期*：　　　　年　　月　　日 民族*： □汉族　　□回族　　□藏族　　□苗族　　□彝族　　□壮族　　□其他　　　　族 职业：　□幼托儿童　　□散居儿童　　□学生（大中小学）　□教师　　□保育员及保姆　□餐饮食品业　□商业服务 　　　　□医务人员　　□工人　　　　□民工　　　　　　　□农民　　□牧民　　　　　□渔（船）民　□干部职员 　　　　□离退人员　　□家务及待业　□其他　　　　　　　□不详 文化程度：□学龄前儿童　□文盲　　□小学　　□初中　　□高中　　□大学及以上　□不详 婚姻：　　□未婚　　　　□已婚　　□丧偶　　□离婚　　□其他 病例属于*： □本县区　　□本市其他县　　□本省其他地市　□外省　　　□港澳台　　□外籍 籍贯：　　　　　　　　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区） 户口地址：　　　　　　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区） 　　　　　　　　　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　　　　村　　　　　　　（门牌号）　邮编：　　　　　　 现住地址*： 　　　　　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区） 　　　　　　　　　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　　　　村　　　　　　　（门牌号）　邮编：　　　　　　 工作（学习）单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　　 本人联系电话：　　　　　　　　　　　其他联系人：姓名　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　　 上次治疗方案：□未治疗　　□DDS 单疗　　□MDT-MB　　□MDT-PB　　□其他　　　　　　　　　　　　　 上次完成治疗日期：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　上次临床治愈日期：　　　　年　　月　　日 二、本次发病及发现情况 发病日期*：　　　　年　　月　　日　　初诊日期*：　　　　年　　月　　日　　确诊日期*：　　　　年　　月　　日 确诊单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊医师：　　　　　　　　　　　　 确诊单位性质*： □基层医疗单位　　□综合医院皮肤科　　□综合医院其他科　　□其他单位 　　　　　　　　□麻防业务负责单位　（具体为：□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村 　　　　　　　　　　　　□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构　　　　□综合性医疗机构　　　□其他） 发现方式*： 　　□自报　　　　□皮肤科就诊　□报病　　　　□接触者检查　　□疫点调查　　　□团体检查 　　　　　　　　□线索调查　　□普查　　　　□愈后随访　　□其他方式 三、传染源调查 传染来源*： □家内　　□家外　　□不明 第一接触者姓名：　　　　　　　接触时间：　　　　月　　　　　　　　　接触频度：□每天　□每周　□每月 家内关系：□配偶　　□子　　　□女　　　□(外)孙子女　□父母　　□(外)祖父母　□兄弟姐妹　□其他血亲 家外关系：□邻居　　□远亲　　□朋友　　□同事　　　　□同学　　□其他 第二接触者姓名：　　　　　　　接触时间：　　　　月　　　　　　　　　接触频度：□每天　□每周　□每月 家内关系：□配偶　　□子　　　□女　　　□(外)孙子女　□父母　　□(外)祖父母　□兄弟姐妹　□其他血亲 家外关系：□邻居　　□远亲　　□朋友　　□同事　　　　□同学　　□其他 第三接触者姓名：　　　　　　　接触时间：　　　　月　　　　　　　　　接触频度：□每天　□每周　□每月 家内关系：□配偶　　□子　　　□女　　　□(外)孙子女　□父母　　□(外)祖父母　□兄弟姐妹　□其他血亲 家外关系：□邻居　　□远亲　　□朋友　　□同事　　　　□同学　　□其他 四、临床资料 （一）一般临床资料 病历书写日期：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　病史提供者：□本人　□父母　□其他　　　　　　　　 主诉*： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本病确诊前就诊次数：　次 现病史（详细记录患者就诊经历）：