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哈尔滨理工大学 2012年报考攻读博士学位研究生 体格检查表 （第1页） 报考专业： 姓 名 性别 出生日期 一寸半身 正面免冠照片 体检单位 骑缝章 文化程度 民族 职务 婚否 籍 贯 现住所及通讯地址 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上内容由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 左 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1．眼科 2．耳鼻喉科 3．口腔科 右 左 矫正度数 其他 眼病 辨色 力 耳 听力 左 公尺 耳疾 左 右 公尺 右 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 外 科 身高 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 签字： 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平趾足 关节 其他 哈尔滨理工大学 2012年报考攻读博士学位研究生 体格检查表 （第2页） 内 科 血 压 / 毫米汞柱 心率 次/分 医师意见 签字： 发育及营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查（需附化验单） 血 肝功 尿 胸部放射线检查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 体检医院： （盖章） 复 审 意 见 复审单位： （盖章） 备 注 注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期： 年 月 日