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百岁老人申请审批表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 户籍 类型 ○农业 ○非农业 民族 身份证 号 码 户籍 地址 居住 地址 生活 状况 ○ 生活自理 ○ 生活半自理 ○ 生活完全不能自理 身体 状况 ○ 基本正常 ○ 天生残疾 ○ 病残 ○ 主要病种（ ） 居住 情况 ○独居 ○住养老机构 ○与配偶居住 ○与子女居住 ○其他 经济 状况 ○ 社保退休金、 ○ 子女负担 ○ 低保金 ○、抚恤金 ○ 无经济来源 月 收 入(元) ○300元以下（含300） ○300-600元（含600） ○600-1000元 （含1000） ○1000-2000元（含2000） ○2000元以上 是否三无老人 ○是 ○否 是否五保老人 ○是 ○否 五保证号 是否低保老人 ○是 ○否 低保证号 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与老人 关 系 是 否 与 老人同住 工作单位 联系电话 审批 情况 县（市、区） （盖章） 年 月 日 备注 注意事项： 此表为百岁老人申请人必填表。此表一式两份（百岁老人、县（市、区）老龄办各一份）。申请人申报时还须提供身份证或户口本复印件、二寸照片两张、手拿申报当月报刊（出版日期须显示清楚）5寸照片一张。 各县（市、区）老龄办必须将百岁老人所填此表内容录入电脑，以备省、市复核。