CMA计量认证申请书填写范本.doc

受理号：　 由受理部门填写由受理部门填写 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：XXX实验室填写的实验室名称须与营业执照一致填写的实验室名称须与营业执照一致主管部门名称（盖章）：XXX局（委）有主管部门填写，无则留空有主管部门填写，无则留空申 请 日 期：X年X月X日必须填写正式提出申请当天的日期必须填写正式提出申请当天的日期国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称：　XXX实验室　　 　 地址： 　广州市白云大道金钟路22881号3楼　　　　　　　　邮编： 510405　传真：020E-mail：11111@负责人：张三　职务：所长电话：020手机：12345678912联络人：李四　职务：检测部部长电话：020机：123456789131.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail负责人：　　　 　职务：　　 　　电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XXX局（委） 　　　　 地址：广州市XX路XX号　 　 邮编：510405　　传真： 020E-mail：11122@负责人：王五　　职务：局长　　 　　电话：020—888888831.4 实验室设施特点：固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□1.5 法人类别1.5社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□1.5社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次?复查与扩项可同时勾选提出申请 扩项□ 复查□ 其他□复查与扩项可同时勾选提出申请2.2计量认证＋授权首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2.3计量认证＋验收首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：XX检测4.实验室资源：4.1实验室总人数：42名高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％；初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8% 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套） 产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积： 100 m2 检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积：4.4多场所名称地点（适用时）：多场所实验室填写多场所实验室填写5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.提交材料清单： （一）独立法人实验室提供：1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）?2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，