GSP认证申请资料范本.doc

* * * 药 店 药品经营质量管理规范认证 申 报 材 料 （申报时间： 年 月 日） ***药店药品GSP认证申请材料目录 药品经营质量管理规范认证申请书………………………1-3 GSP认证申报资料初审表……………………………… …4 《药品经营许可证》正副本、营业执照复印件…………5-8 实施GSP情况的自查报告……………………………… 企业法定代表人（负责人）和质量管理人员情况表……… 企业法定代表人（负责人）和质量管理人员相关证件复印件 企业经营设施设备情况表………………………………… 企业质量管理制度目录…………………………………… 企业质量管理组织机构职能框图………………………… 企业经营场所地理位置图………………………………… 企业经营场所平面布局图………………………………… 房屋产权证明（购房协议、租赁合同）……………… 企业无违反药品管理法律法规证明…………………… 企业申报资料真实性自我保证声明……………………… 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企业名称 地 址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 学历/药学技术资格 企业负责人 学历/药学技术资格 质量负责人 学历/药学技术资格 联 系 人 电 话 企 业 基 本 情 况 旗县区级食品药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组 长： 组 员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员情况表 四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 五、企业药品经营质量管理制度目录（制度、岗位职责、程序、操作规程） 六、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 七、企业经营场所和仓库的地理位置图及平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由旗县区药监局受理部门，根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 1、《药品经营许可证》正副本复印件 2、《营业执照》正副本复印件 3、《税务登记证》正副本复印件 备注：使用A4纸复印、每证一张、字迹清楚。 ***大药房实施GSP情况的自查报告 企业法定代表人（负责人）和质量管理人员 情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职 务 学 历 所学专业 药学技术资格 备 注 法定代表人 企业负责人 质量