八沟三小申请书.doc

附件3.2 天津市青少年科技创新大赛 小学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。 申报者签名：张雪峰 监护人签名： 张强国 2011 年 10 月 8日 2011年 10 天津市青少年科技创新大赛组织委员会制  第二部分：参赛信息 请选择比赛的级别，如是区县竞赛请在括号里填上所在区县的名称： □市级竞赛 □区县竞赛 ( 蓟县 ) 项目名称： 自制清洁器 申 报 者： 张雪峰 申报者所在学校： 蓟县礼明庄镇八沟中心小学 项目辅导机构（没有可不填）： 项目类别A：请在确认的学科上划“√” ? TE（技术发明） □ SR（科学研究） 项目类别B：请在确认的类别上划“√” ? 个人项目 集体项目 项目学科类别：请在确认的学科上划“√”（必选） □ MA（数学） ? PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学） A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。 第一作者 姓 名 张雪峰 性别 男 民族 汉族 出生年月 2001.5 学校全名 蓟县礼明庄镇八沟中心小学 年级 四年级 学校地址 礼明庄镇东八沟村东 邮编 301907 家庭住址 礼明庄镇张王庄村 电话 家长姓名 张强国 与申报 者关系 父子 工作单位及其 职务(或职称) 本村务农 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 李蓟东 男 30 数学 礼明庄镇八沟中小 教师 资格确认 1．上述申报者均为在校小学生。 2．本项目是申报者于2006 辅导教师（或班主任）签名： 李蓟东 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 秦胜 2011 年 10月 8 日 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目研究论文全文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限500字以内） 暑假的一天，舅舅来到我家作客。中午饱餐过后，妈妈要刷碗筷，却找不到清洁球了，刷碗不太方便。我望着自己手中的矿泉水瓶，想：为什么不用手中的瓶子做一个清洁球呢？说干就干。 1.先用剪刀将矿泉水瓶的底部剪掉，然后沿瓶子底部螺旋向瓶盖部剪瓶壁，将塑料剪成半厘米宽的细条，一直剪到瓶盖儿附近。注意不要剪短。 2.将剪好的塑料条围绕在瓶盖儿附近，把它放在金属盆中。 3.用开水淋盆中的矿泉水瓶，使它浸泡在开水中。 这样，几秒钟后，将矿泉水瓶取出，一个自制的清洁球就做好了。妈妈拿它刷碗，效果不错呦。 B、推荐意见及评审情