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九江市药品零售企业 X X X 大 药 房 xxxx年x月 筹建申请材料目录 1、筹建申请报告………………………………………第x页 2、药品零售企业筹建申请表（一式二份）………第x－y页 3、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、职称及身份证明和个人简历………………第x－y页 4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明…………………………………………………………第x页 5、拟配置计算机管理信息系统情况说明………………第x页 6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件…………………………………………………………第x页 7、申办人对申请材料真实性保证声明…………………第x页 X X X 大 药 房 筹 建 申 请 报 告 九江市食品药品监督管理局： xx（企业名称）*介绍企业情况*或本人xxx，身份证号xxxxxxxxx*介绍个人情况*，拟在xx市县xx路xxx号开办x级药品零售企业。周边环境整洁、无污染源。附近居民众多，能方便群众购药。 拟经营面积x平方米，仓库面积x平方米，仓库地址位于xx市（县）xx路xx号；法定代表人xxx，学历为xx；企业负责人xxx，学历为xx；质量负责人xxx，于xx年取得xx资格，从事药品经营x年。 拟经营范围：非处方药、处方药（禁止类药品、限制类药品除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。 药品零售企业筹建申请材料附后，请批准为盼！ 特此申请 申请人：xxx（签名或企业公章） xxxx年x 月x 日 受理编号：　　　　 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 江西省食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。 　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 　企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所面积(m2) 仓库面积 (m2) 冷库容积 (m3) 主　要　设　施、设　备　情　况 九江市食品药品监督管理局审批意见 审查意见 经办人： 年 　月 　日　 审核意见 科室负责人： 年　 月 　日　 审批意见 局领导：　 年　月　日（公章） 拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、执业资格或技术职称证明及身份证复印件 工 作 简 历 （法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员） 姓名 xxx 性别 x 年龄 x 学历 xx 民族 x 身份证号 xxxxxxxxxx 专业 xx 毕业学校 xxxx大学 执业 资格 xx 职务 xxxx 联系 电话 xxxxxxx 主 要 工 作 简 历 时间 单位 职务 xxxx.x—xxxx.x???? xxx大学???? 学生 xxxx.x—xxxx.x? xxxx xx xxxx.x—xxxx.x??? xxxx?? xx xxxx.x—xxxx.x?? xxxx?? xx 本人从事药品经营x年,无《药品管理法》第76条、第83条规定情形。 本人签名： 其它需要说明的情况 xxx在本辖区内无《药品管理法》第76条、第83条规定情形。 （盖章） 年 月 日 X X X 大 药 房 营业场所、设施设备及周边卫生环境 情 况 说 明 九江市食品药品监督管理局： 本企业位于xx市（县）xx路xxx号xx大楼第x门面，建筑面积x平方米，使用面积x平方米，符合《江西省核发药品经营许可证（零售）分级验收标准（试行）》的企业营业场