食品流通许可证申请表格.doc

NO： ? ? 食 品 流 通 许 可 申 请 书 ? ? 名 称： 申请日期： ? ? ? ? 敬　 告 ? 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。 ? 食品流通许可申请表 名 称 ? 经营场所 省(区、市)　 市(地、区) 　 县 住 所 省(区、市) 　 市(地、区) 　 县 负 责 人 ? 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 ? 申请副本 数 量 份 经营面积 平方米 产权人 房屋使用 期 限 房屋使用 方 式 自有□　 租赁□　 无偿使用□ E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 　　　　 2、零售　　　　 □ 　　　　 3、批发兼零售　 □ 经营项目： 1、预包装食品　 □ 　　　　 2、散装食品　 □ 3、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）：　 　　　 指定代表或委托代理人签字： 年　 月　 日　　　 　　　　　　 　　　 年　 月　 日 负责人情况登记表 姓 　 名 ? 性　 别 ? 民　 族 ? 户籍登记住址 ? 身份证件名称 及号码 ? 职　 务 ? 任免单位 ? 联系电话 固定电话 移动电话 （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：　　　　　　　　　 　　 年 　 月　 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 ? 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员情况登记表 人员 分类 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职　 务 食品 安全 专业 技术 人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 联系电话 食品 安全 管理 人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 　　　　　　　　　　 签字（盖章）： 年　 月　 日 ? 指定（委托）书 兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　 　　　 （名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 □ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书