餐饮服务许可证延续申请书.doc

（ ）餐证字第 号 上海市餐饮服务许可证延续申请书 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 申请书填写须知 1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。 3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。 4、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定。 5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料： （1）原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件 （2）营业执照复印件； （3）委托代理人资格证明； （4）主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料。 6、申请人应认真核对原许可证核准的生产经营场所、布局流程、卫生设施等变化情况，并如实填写《餐饮服务经营者生产经营条件变动情况表》。如生产经营条件发生变化的，应当提供以下说明材料： （1）食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表； （2）食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图； （3）食品生产经营场所合法使用情况发生改变的，应当提供相应的生产经营场所合法使用证明材料； （4）原卫生许可事项发更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的材料。 7、对申请内容有变化的，如企业名称、法定代表人（负责人、经营者）、路名或门牌号、许可类别和备注项目等，应当依法申请许可证变更。 8、申请人领取《餐饮服务许可证》时，须提供原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》的原件。 餐饮服务经营者基本情况 单 位 名 称 原许可证号 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 分管食品安全的单位负责人 联系电话 从业人员数 共 人。其中关键环节操作人员 人，包括：餐饮部门负责人 人、 采购及食品库房 人、厨房及食品制作场所 人、餐饮具清洗消毒 人 食品卫生管理员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 许可类别 □餐饮 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 □特大型饭店，□大型饭店， □中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□快餐店 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □单纯经营火锅，□单纯经营烧烤 □全部使用半成品加工 □无烹制简单餐饮（仅适用于小吃店） □中式干点(无堂吃) （仅适用于小吃店） □食堂 供餐人数 人 □大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂， □幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂， □学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □集体用餐配送 □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □桶饭：每餐次供应 人份 □餐饮业半成品加工 餐饮服务经营者生产经营条件变动情况（请在□内打“√”） □是 □否 1、食品生产经营场所（设置、布局和面积） □是 □否 2、食品生产加工工艺流程 □是 □否 3、食品生产经营场所主要卫生设施 □是 □否 4、其他 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、原《食品卫生许可证》复印件 □2、工商营业执照复印件； □3、委托代理人资格证明； □4、主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料； □5、食品加工经营场所面积、主要设施变动后情况表； □6、食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设