餐饮许可证申请书范本.doc

（本申请书为样本，仅供参考，请另行下载空表填报,电脑打印） 餐饮服务许可申请书 申 请 人： 江西XXX大酒店有限公司 申请时间： 2011年1月18日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 　　一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 　　二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 　　三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 　　四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 　　五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 江西XXX大酒店有限公司 地址 南昌市北京西路XX号 经济性质 有限责任公司 固定资产(万元) 500万元 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 （个体工商户填写此栏） 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 300座 加工经营场所面积 1000平方米 申请许可项目：（请根据本单位的实际情况进行选择） 类型：□特大型餐馆；√大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：?????????? 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；√含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：????????????? 附申报资料页数 序号 ?资料名称??????? ?? □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：□菜谱；□餐饮服务食品安全承诺书；□其他。 从业人员名单 （请电脑打印） 序号 姓名 年龄 职务或岗位 学历及专业 备注 食品安全设施清单：（以下内容为举例说明，请根据本单位实情填写） 序号 名称 数量 位置 备注 1 消毒柜 3 消毒间 2 保洁柜 6 消毒间 3 紫外灯 2 凉菜间、预进间 4 冷柜 3 食品处理区 5 灭蝇灯 10 大厅、食品处理区 6 防鼠设施（具体说明） 7 洗手池 3 切配间、烹饪间 8 配盖废弃物桶 4 废弃物存放区 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：?（有公章，请盖公章）?????????????????????????  年?????? 月????? 日