膝关节置换基础理论的临床应用.doc

膝关节置换基础理论的临床应用 一、人工膝关节的设计理念 人工膝关节的设计理念：Insall提出：机械力学优先解剖复制理念。下肢力线轴垂直于关节线，负重中心置于关节中央，股骨-胫骨较高的曲率匹配度，后稳定设计，柱-轮结构提供股骨后滚，不同匹配度相应不同的限制级别。 现代假体设计的要求：膝关节运动学，减少假体磨损。 关节置换指征：X线或CT影像明确提示关节面有破坏；有中度到重度持续性疼痛；长期保守治疗无效；关节功能受到明显影响。如果符合以上标准中三条，考虑关节置换。 二、手术适应症选择 骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎以及创伤性关节炎所造成的：膝关节畸形、疼痛、功能障碍。 术后交感神经反射性营养不良(RSD)四大表现：疼痛：灼烧样、皮肤痛觉过敏，关节活动、遇冷疼痛加，重，痛无定处；肿胀：关节周围肿；皮肤改变：颜色加深、发绀，遇冷明显，皮温降低，皮肤萎缩变薄；关节僵硬。X线：骨量减少。 三、膝关节置换假体的选择 假体选择：不保留后叉韧带假体的屈曲度常比保留后叉韧带的假体屈曲度大；高屈曲度假体常能达到较大的屈曲度(155 °)。 膝关节假体的分类。按假体固定方式分类：骨水泥固定型假体、非骨水泥固定型假体。按假体机械限制程度分类：非限制性假体：单髁假体；部分限制性假体: 保留和不保留后交叉韧带的假体；高限制性假体: RT假体；全限制性假体: 铰链式假体、肿瘤假体。按假体半月板功能分类：胫骨平台垫可旋转滑动型、胫骨平台垫固定型。 活动平台：Screw home mechanism 、胫骨耦合旋转、半月板运动。 关节的形合度：生理膝半月板增加了形合，减少了负荷；半月板增加了50﹪的接触面积，减少了很多表面压力。 活动平台假体增加形合，减少了负荷。 膝关节假体的选择原则：使用最小的假体限制性达到最大的膝关节稳定性。 后交叉韧带保留型假体的优势：活动范围，更好的步态，更好的肌力，传导应力，维持关节线，避免后方撞击，本体感觉。 后交叉韧带保留型假体的局限性：生理运动学与假体运动学的冲突，结构保留与功能保留，关节完整的稳定结构，炎性关节病变中的应用，晚期后方不稳，较高的手术技术。PCL拉长→后方松弛→股骨前移，胫骨平台后移→伸膝装置功能不良。 弧形垫：增加了吻合度，加强了稳定性，维持垂直和水平方向的稳定。 后交叉韧带保留型假体适应症：无明显畸形；骨性关节炎；后交叉条件好。禁忌症：屈曲畸形20度，内翻或外翻畸形15度；炎性关节炎；骨质疏松。 后交叉韧带保留型膝关节假体的缺点：磨损增加；病人选择性高；要求技术高：截骨、关节线、韧带平衡等；远期关节不稳；跷跷板效应：PCL失衡，股骨过度后滚，不利假体固定。 然而，不保留后叉的假体一般需要切除更多的股骨，这将使得将来的翻修困难，在选择不保留后叉的假体之前三思。 膝关节的本体感觉：关节的一种保护性功能，PCL受到微小的牵拉，可使大量的神经信号传导至膝关节周围的肌束，从而维持膝关节的稳定。 膝关节的稳定性。几何稳定性：关节面，半月板形状。外在稳定性： 周围软组织。内在稳定性：韧带肌肉，关节面。 四、术前准备： 术前准备：患者全身情况检查；假体模板测量、器械准备；手术侧皮肤检查；护理准备；麻醉选择。 术前评估：全身系统评估：营养状态、抽烟、肥胖、类风关、贫血、肿瘤、糖尿病、心血管疾病、激素。局部因素：多次手术、组织粘连、挛缩、关节僵直。 影响疗效因素：心理障碍者；缺乏家庭支持者；理解困难者；期望值过高者。 术前应拍正、侧、轴位及全长X片。外翻角度：股骨解剖轴线与机械轴线的夹角。 五、手术技巧及经验分享 全膝关节置换前后的下肢力线：1.下肢机械轴线2.股骨机械轴线3.股骨解剖轴线4.胫骨解剖或机械轴线5.关节线。 标准入路：膝关节中线切口，止于胫骨结节内侧 1 cm；膝内侧皮下分离,髌骨内侧旁入路；切除前方滑膜，切除髌股韧带，松解鹅足部位；切除骨赘，屈膝切除前交叉韧带，胫骨外旋，显露股骨内髁，切除半月板。 股骨的力线：髌股关节面截骨线，股骨截骨线厚度= 假体尺寸，髁间沟线与胫骨截骨线呈90°。 股骨髓腔定位：定位，减压，避免撞击骨皮质。 股骨远端截骨：5度外翻截骨，屈曲畸形，可增加截骨。 股骨假体旋转及截骨：偏外放置，3度外旋，前髁探针位置，选择合适的假体，避免“notch”，按顺序截骨。 标准入路：膝关节极度屈曲，胫骨前脱位，显露胫骨平台。 胫骨截骨定位：胫骨截骨线应与解剖轴垂直；胫骨平台后倾；注意胫骨平台的旋转中心约位于髁间棘内侧5mm。 胫骨力线：髓内定位(入口 –前交叉韧带附着点)；软骨的原始高度调整力线。1.前后方平行于胫骨，2.朝向第一趾间，3.与胫骨截骨线呈90 °。 胫骨平台截骨步骤：下肢力线；旋转对线；平台后倾角度；确定截骨量。保护韧带截骨，测试力线，选择合适假体，