乳腺癌的影像学诊断.doc

乳腺癌的影像学诊断 天津市蓟县人民医院 王建华 [摘要] 乳腺癌是危害妇女健康和生命的常见的恶性肿瘤之一，早期诊断早期治疗能明显提高治疗效果，延长生存期，甚至达到治愈的效果。乳腺钼靶X线摄影是乳腺癌诊断的常用方法，尤其对脂肪型乳腺，诊断价值较高。超声检查无损伤性，可以反复应用，对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。CT检查可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。MRI 具有较高的对软组织的对比性，它比X线、CT和B超能更好的显示肿瘤的形态学和血流动力学特征，使其诊断乳腺疾病的敏感性和特异性诊断价值较高。 [关键词]乳腺癌；影像学诊断；钼靶X线摄影；CT；超声；MRI 乳腺癌是危害妇女身心健康的常见恶性肿瘤，少见于男性。发病率逐年上升，平均年增长率为2%～3％。常见影像学检查方法有乳腺钼靶X线摄影、超声、CT、MRI。几种检查方法各有各自特点及优势，清楚了解各种检查方法特点，合理使用检查方法，能早期确诊乳腺癌的诊断，指导手术进行，适当减低患者经济负担，具有明显的经济及社会效益[1-4]。 1病因及临床表现 乳腺癌多发在生活水平和文化水平较高的妇女中，其病因尚未明了。多数学者认为，与激素水平密切相关，当卵巢分泌雌激素过多时，长期慢性刺激敏感的乳腺组织，可导致乳腺组织的增殖和癌变。 乳腺癌多表现于无痛性肿块，因其早期症状不明显而易被忽视。外上象限乳腺癌发病率最高，约占43％。肿块边界多不清（但髓样癌与黏液癌界清），活动度不大，质较硬。部分患者乳头可有溢液，多为血性或浆液性，乳头回缩，皮肤呈橘皮样或酒窝样改变，少数可破溃或增厚。乳腺癌常见淋巴结转移，可于腋下触及结节，其次是锁骨上、内乳区淋巴结，可沿血行转移至肺、胸膜、骨、肝、脑、肾等部位，部分可直接侵及胸壁周围组织。 2 病理学分型 2.1 非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。 包括：①导管内癌；②小叶原位癌；③乳头湿疹样腺癌，不包括伴发浸润性癌者。 2.2早期浸润性癌 包括①小叶癌早期浸润；②导管癌早期浸润。 2.3浸润性特殊型癌 包括：①乳头状癌；②髓样癌（伴有大量淋巴细胞浸润）；③小管癌；④腺样囊性癌；⑤大汗腺样癌；⑥粘液腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头派杰氏病，又称乳头湿疹样癌。 2.4浸润性非特殊型癌 包括：①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）；⑤单纯癌；⑥腺癌。 3 影像学诊断 3.1 钼靶X线摄影[5-7] 钼靶X线摄影一直是普遍认同的诊断乳腺癌的重要手段，至今仍被认为是乳腺筛查的首选方法。Zondedand等报道，钼靶诊断乳腺癌的敏感度为83％，特异性为97％。一般认为钼靶X线摄片诊断的正确率约在85％～95％，其假阴性约为8％～10％。造成钼靶假阴性原因，一般认为与乳房腺体结构致密，脂肪组织少X线缺乏自然对比、小乳腺、病变部位及组织学类型及照片质量有关。钼靶检查对老年人或脂肪多，乳腺肥大的女性尤为适用，但对于非脂肪性腺体不宜使用，容易掩盖肿瘤影像。钼靶能发现具有微小钙化的临床早期乳腺癌(T0期)，因而对早期和隐匿性乳腺癌钼靶检查是首选。在所谓临床隐性乳腺癌中，至少有50％～ 60％是单独凭借钙化而做出诊断的。且其中有30%左右是原位癌，70％左右是管内癌、早期浸润癌或浸润癌。陈正挺等认为，在1 cm区域内有5个直径0.5 mm的钙化灶即可定为簇状钙化而提示乳腺癌。而钼靶X线片对钙化极其敏感，可发现直径50 μm钙化点，可发现临床触诊没有任何异常或仅有局部增厚的早期癌，若肿块位置过偏或近胸壁，钼靶片则难以摄入。且钼靶摄片为二维影像，故有时肿块可能会因重叠而未能全部显示，或因为腺体致密而掩盖病灶，钼靶片见到的分叶，有的时候可能是多个肿物重叠的结果。 乳腺癌钼靶X线摄影能直接显示乳腺内肿块，肿块多为高密度，可显示以肿块为中心向四周呈放射状分布的索条状致密影，毛刺形状不一。毛刺可以由癌组织向外扩散形成，也可由周围淋巴管、乳腺导管的癌浸润形成，此外供瘤血管也可形成该影像。肿块边界可凸凹不平，其形成与肿瘤中心生长和增长不均有关。乳腺癌易合并钙化，表现为叉状、泥沙状及簇状钙化等，主要是由于肿瘤代谢活跃，于腺泡和导管中有钙盐沉积。恶性钙化在诊断乳腺癌中具有特征性意义。部分病例可显示导管变形、增粗、扭曲，不光滑。为导管原发癌所致的导管扩张或癌细胞浸润所致。漏斗征主要为乳头内陷，变形，乳晕处皮肤增厚，形态不规则。异常血管表现为肿瘤周边出现粗大的血管，迂曲扩张。厚皮征表现为肿块相对应处皮肤局限性增厚，主要由于淋巴回流障碍、基底层细胞增生，胶原堆积所致。牛角征，为乳房co