执业医师资格考试-运动系统_3讲义.doc

第二单元　上肢骨折第一节　锁骨骨折 　　一、临床表现_____（健侧手托患侧肘）　　症状及体征：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。　　特征性表现：病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。　　查体：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。　　在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断——处理：上胸部正位X线拍片。　　　　二、治疗　　1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折——三角巾悬吊患肢3～6周。　　2.有移位的中段骨折——采用手法复位，横形8字绷带固定（图62—2）。　　　　术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。　　3.切开复位内固定指征：　　①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；　　②复位后再移位，影响外观；　　③合并神经、血管损伤；　　④开放性骨折；　　⑤陈旧骨折不愈合；　　⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。　　小结：难受/不愈/外端/开放/移位/合并。　　注意：内固定时，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。 第二节　肱骨外科颈骨折 　　以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者。　　一、解剖概要　　肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2～3 cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。　　　　二、分型　　由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生（图62～10）：　　　　①无移位骨折——一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。　　②外展型骨折——间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生。X线：骨折远折端位于肱骨头的内侧。　　③内收型骨折——间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒引起。X线：骨折远折端位于肱骨头的外侧。　　④粉碎型骨折——强大暴力作用，或骨质疏松病人。　　三、治疗　　（一）无移位骨折　　不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。　　（二）外展型骨折　　主要采用手法复位、外固定方法治疗。　　A复位：原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位。　　B固定：注意松紧度适当，避免压迫腋窝及肘部神经血管。　　（三）内收型骨折　　内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。　　（四）粉碎型骨折——切开复位，内固定为主。　　1.严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，用三角巾悬吊，任其自然愈合。　　2.此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，采用手术方法治疗。 第三节　肱骨干骨折 　　要求掌握两点：并发症和治疗。　　一、并发症：　　　　桡神经损伤。　　表现：垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。　　为什么？　　答：在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂。　　二、治疗　　大多数可采用非手术方法治疗。　　（一）手法复位，外固定　　1.麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。　　2.体位：在骨科牵引床上仰卧位。　　3.牵引：助手握住前臂，在屈肘90°位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。　　若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；　　若骨折位于三角肌止点以下，应在外展位牵引。　　为什么？　　在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位——外展位。　　位于三角肌止点以下的骨折，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位——内收位。　　　　4.复位。　　5.外固定　　（1）小夹板固定：用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾悬吊。成人固定6～8周，儿童固定4～6周（图62—15）。若复位后有2 cm短缩、1/3的侧方移位、20°的前方成角畸形、30°以内的外翻成角畸形、15°以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。　　　　（2）石膏固定。