民族医生情况调查表.doc

表2－1 民族医生情况调查表 尊敬的医生，您好！ 本访谈是中华人民共和国第四次中药资源普查项目的一部分，所询问的内容都仅用于科研用途，如果您对所提问题不理解，可以询问访谈人员；如果您不希望回答某些问题，可以不回答；如果您有其他相关信息希望告诉访谈人员，请直接和访谈人沟通，请如实回答以下问题，谢谢您的合作。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国第四次中药资源普查项目 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　民族药与民间药资源调查组 姓名 出生年月 民族名称 宗教 民族支系 宗教身份 支系自称 教育水平 主要职业 工作单位 家庭人员 家庭年收入 家庭地址 GPS坐标 学医时间 出诊时间 学习方式 师傅姓名 师傅年龄 同学人数 行医同学人数 弟子人数 行医弟子人数 医药文献 自撰医药文献 主治病症 药方数量 药方数量大用药数 总药材数 药材来源 年门诊量 平均门诊收入 其他 采访日期 采访人员 注：表格空间不够可自行加页。 支系自称是指该支系用自己的语言对于自己的称呼； 宗教除了5大国家承认的宗教外，还有一些民族或者民间宗教， 的宗教名称，例如：白族的本主信仰，或者傣族的小乘佛教； 宗教身份是指被采访人在其所处宗教中的身份，例如：佛教居士 教育水平，包括文盲、小学、初中、高中等； 家庭人员，指被采访人夫妻、同住的长辈和子女等人数； 家庭年收入，是所有家庭人员的年收入； 需要确认具体 基督教牧师 学医时司是指开始学习医疗的年份； 出诊时司是指开始进行医疗实践的年份； 学习(医药知识)方式包括：家传、拜师、自学、互相交流、学校学习、寺院 学习、做梦学习(或者生重病之后突然习得，这是一种多见的民间医药习得手 段)；这部分可能有重叠，应按次序排列； 师傅情况，包括：姓名、年龄、地址 同学人数指同一师傅的弟子数量； 行医同学人数，指同学中现在行医人数； 弟子人数指被采访人的徒弟人数； 行医弟子人数，指徒弟中现在行医人数； 医药文献包括：经典民族医药文献，少见民族医药文献，散见其他文献内部的 民族医药信息，以及家藏民族医药文献等。特别是用民族语言记录的医药文献。 自撰医药文献是指被采访人自己记录的医药文献； 主治病症，是指被采访人主要擅长医治的病症 科和儿科等传统医药擅长领域； 药方数量，是指被采访人采用的药方数量； 药方最大用药数，是指被采访人采用的药方中 种类数量； 般来说注意骨科、外科、妇 药材种类最多的药方中的药材 总药材数，是指被采访人在所有药方中总共采用的药材种类数量 药方的用药数 药材来源，包括：采集、种植、捕获、饲养、购买、交换，按使用多少进行排 序； 年门诊量，是指在过去的一年里，被采访人接待的患者人数； 平均门诊收入，是指目前的门诊收费标准； 注：从药方数量到门诊收入，虽然都是客观指标，但是被采访人回答往往具有 很大的主观性，不过仍然具有一定的参考价值，需要进行记录。 表2－2 民族药传统知识调查表 调查品种：植物中文名___________________________　拉丁名___________________ 　　　　　药材名_________________________调查品种标本号___________________ 被调查人：姓名_______________________________编号_________________________ （详见相关民族医生情况调查表2－1） 调查人_______________________________调查时间____________________________ 民族药材名称 民族药语音译名 药材品种分类 汉文名 药用部位 采集时间 药材生产状况 野生采集地区 资源量 购货渠道 家种地区 面积、产量 亩，　　　kg/年 样品 采集地址 GPS 药材炮制加工方法 使用状况 使用频率 临床使用形式(√选项) 饮片 单方 使用量(kg/年) 制剂 验方 功效 适应症 常规用量 （g） 毒副使用 使用禁忌 特殊使用方法 临床病例介绍 常用处方名称 同类品种介绍(名称/基原) 有关文献 传统知识(相关传统文化、宗教用途、节庆用途、礼仪用途、民间传说) 注：本表仅供藏医药、蒙医药、维吾尔族医药、傣族医药用药状况调查用。 被调查人（签名）:_________________　　时间：_______________________