心电图aVR导联新价值.ppt

心电图aVR导联的新价值 张英杰 aVR导联的价值 1、对窦性心律的判定意义 PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件 aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠 2、对心室肥大的诊断价值 心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响 aVR导联影响最小 aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标 内容概要 一、在肺栓塞诊断中的价值 二、在急性心包炎诊断中的价值 三、在心律失常中的应用 四、在心肌缺血/梗死中的应用 五、aVR导联改变的可能机制 六、aVR导联四种ST段改变的意义 一、在PE诊断中的价值 研究表明aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性 R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大 在PE诊断中的价值 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化 如结合其他心电图改变、病史、临床症状, 有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治 二、在急性心包炎诊断中的价值 急性心包炎的诊断过去只重视ST段的偏移，近年认为急性心包炎PR段偏移具有重要临床意义 Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（ 82% ）有PR段偏移 在急性心包炎诊断中的价值 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1 导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显, Ⅲ导联接近等电位线 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低 三、在心律失常中的应用 1、预测恶性心律失常 Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm）伴心前导联R波递增不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF 2、室速起源点判断：RVOT Kamakura等研究表明 aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL 导联时，室速起源点多位于右室流出道后侧方 aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于右室流出道前方 2、室速起源点判断：LVVT Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究 起源于左心室心底部者，aVR及V4导联QRS 波群多为负向 起源于心尖部者，aVR及V4导联QRS波群多为正向 4、在LAH诊断中的应用 Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准 aVR及aVL导联QRS波群均以r波(或R波)结束(称为终末R波) aVR导联终末R波的波峰晚于aVL导联终末R波的波峰 与经典诊断标准相较，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高。尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH 5、鉴别宽QRS波心动过速的新流程 四、在心肌缺血/梗死中的应用 1、急性右心室梗死 aVR导联ST段抬高,在排除右束支传导阻滞时，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联 2、预测左主干和前降支开口病变 Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现 ECG定位梗死相关血管 前壁心梗伴STavR↑ STavR↑STV1↑ 左主干（常伴I、II、V5-6ST↓） 敏感性80％，特异性80％ STavR↑STV1↑→LAD近端 敏感性43％，特异性95％ 3、LCX病变引起的下壁心肌梗死 下壁心肌梗死时约20%由左回旋支病变引起 既往心电图无能力区分，常笼统认为右冠脉病变 当II、III、aVF导联ST段抬高 伴ST aVR段抬高，罪犯动脉通常为左回旋支 不伴导联ST aVR段抬高者常为右冠脉病变 4、判断AMI患者的预后 STavR↑或↓→梗塞面积大，预后差： STavR↑伴前壁心梗→左主干或LAD近端堵塞； STavR↑伴ⅠⅡ V5 V6 ST↓→左主干或三支血管病变 STavR↓伴前壁心梗→梗死面积大，住院心衰发生率 高，预后不良； STavR↓伴下壁心梗→梗塞面积大，预后差 五、aVR导联ST段改变的可能机制 六、aVR导联四种ST段改变的意义 男性 82岁 下壁+侧壁AMI 优势型回旋支95%闭塞、 右冠脉中段95%闭塞 EF20% 男