心肌梗死治疗指南.ppt

急性心肌梗死诊断和治疗指南 冠心病 稳定性心绞痛---------稳定性斑块 急性冠脉综合征------不稳定性斑块 不稳定性心绞痛，急性心肌梗死（Q/NQ），心源性猝死 诊断与危险性评估 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 10min内完成临床检查， 描记18导联心电图（常规12导联加V7~V9、 V3R~V5R）， 30min内开始溶栓， 或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。 （三）AMI的诊断 诊断标准： 必须至少具备下列三条标准中的两条： （1）缺血性胸痛的临床病史； （2）心电图的动态演变； （3）心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。 典型急性心肌梗死的诊断 症状：胸痛 体征：体温 血压 肺底湿罗音 心脏体征：S1，S3，S4，P2 心电图 定性：ST段弓背向上抬高 病理性Q波 动态变化 定位：下壁----Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁----Ⅰ,aVL,V5 前间壁----V1--V3 前侧壁----V4--V6 前壁----V2--V5 广泛前壁----V1--V6 ,Ⅰ,aVL 真后壁----V7--V8 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnI cTnT 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感 4-8 8-12 8-12 8-12 时间(h) 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义 症状不典型的心肌梗死 心力衰竭型 心律失常型 休克和低血压 疼痛部位不典型 无痛性心肌梗死 特殊类型心肌梗死 无Q波行心肌梗死 1：心肌梗死性胸痛 2：ECG 持续48--72小时 ST水平或下斜压低1mm以上 ST抬高1--2mm（肢导联和胸导联） 单纯对称性T倒置1mm以上 3：分子标记物阳性 右室心肌梗死 右心衰竭加低血压 肺部听诊清晰，X线无肺静脉淤血 ECG：V1，V3R--V6R 特别是 V4R的ST抬高0.5-1mm以上 酶谱 血流动力学 平均RAP升高与PCWP近似 重度非顺应性RAP曲线 二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 18导联心电图： 病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增加。 如伴有下列任何一项属于高危：女性、高龄（﹥70岁）、既往心梗史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。 血清心肌标记物： 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 治疗 一、院前急救 二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗 三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 四、恢复期预后评价及处理 五、二级预防 治疗 一、院前急救 二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗 三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 四、恢复期预后评价及处理 五、二级预防 （一）一般治疗： 监测 卧床休息 建立静脉通道 镇痛 吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。 吸氧 硝酸甘油 静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压（收缩压 90mmHg）、严重窦性心动过缓（ 50次/min）、