电大专科临床完整病历格式.doc

湖南广播电视大学 开放教育、成人教育专科毕业作业 题 目： 临床完整住院病历 学 号： 姓 名： 龚超书 分 校： 湖南电大卫生分校 教 学 点： 衡阳华南文理学校 指导教师： 陈迪夫 湖南广播电视大学毕业作业评审表 指导教师评语 指导成绩 指导教师（签名）： 年 月 日 初审意见 初审成绩 初审教师（签名）： 年 月 日 终审意见 终审成绩 终审教师（签名）： 年 月 日 湖南广播电视大学教务处制 湖南广播电视大学毕业作业写作过程记录表 （此页由学生填写） 选题经过 调研与材料准备 初稿写作 第一次 修改内容 第二次 修改内容 第三次 修改内容 完整住院病历 姓名 黄明 性别：男 年龄：50 婚姻：已婚 名族：汉 职业：务农 出生地： 湖南衡阳 住址：台源东庄村 入院日期：2014年3月18日 记录日期：2014年3月18日 病史叙述者：患者本人 主诉：发现右侧阴囊包块5余天。 现病史：患者诉5天前自发现右侧阴囊包块，无压痛，无红肿，无胸闷，气促，无发热，头痛，咳嗽，无腹泻腹痛等不适症状。未予重视，并未予任何处理，自行在家休息，无明显好转，包块逐渐变大，为求诊治，遂来我院门诊求诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入我科。自发病以来，神志清楚，精神尚可，食欲可，睡眠一般，体力正常，大小便正常。 既往史：患者体健，无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，无“肝炎”，“结核”等传染病及接触史，预防接种史不详无外伤史无手术史，无输血及血液制品接触史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 系统查询： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无咯血，无发热、盗汗等。 循环系统：无胸闷、气促，无心悸、发绀，无心前区痛，无晕厥、水肿及高血压等。 消化系统：无腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无腹泻、黄疸，无呕血、便血、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学物接触或中毒等。 造血系统：无头晕、乏力，皮肤及粘膜无瘀斑、瘀点、紫癜、血肿，无鼻出血、牙龈出血等。 内分泌及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发等改变。 神经精神系统：无头痛、失眠，无晕厥、痉挛，无瘫痪、视力障碍，无感觉及运动异常，无记忆力及智能减退等。 肌肉骨骼系统：关节无肿痛，无运动障碍、无肢体麻木，无肌肉萎缩等。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，否认血吸虫等疫水、疫源接触史，平时生活起居大致规律，饮酒史16年，2两/日，吸烟8年，10支/日，无重大精神创伤史。 家族史：家族中无传染病及遗传病史。 体　格　检　查 体温36.7℃ 脉搏 84次/分 呼吸22次/分 血压120/80mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤正常，温度正常，湿度可，皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀，未见瘀点、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，毛发生长正常，分布均匀。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛； 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无压痛、未扪及肿块，头发黑亮，分布均匀。 眼：眉毛浓密，无脱落，睫毛正常，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及闭合不全，结膜无充血水肿，眼球无凸出及凹陷，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及云翳双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏， 调节反应正常。视力粗测正常。 耳：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。耳听力正常。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，