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gsp认证申请表
附件1
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办
时间 职工
人数 上年销售额
(万元) 法定代表人 职务 执业药师
或技术职称
企业负责人 职务 执业药师
或技术职称 质量负责人 职务 执业药师
或技术职称 联系人 电话 传真 营业面积 仓储面积 企
业
基
本
情
况
县
(市)
级
药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人:
审 批: 年 月 日(公章) 市级药品监督管理部门受理意见
经办人:
审 批: 年 月 日(公章)
现场检查
情况 检查时间 检查组成员 检查结论
自: 年 月 日
至: 年 月 日
组长:
组员: 认证机构审核意见
认证机构负责人: 年 月 日(公章) 公示
情况
公示时间
公示形式
经办人: 年 月 日
公示结果
自: 年 月 日
至: 年 月 日 市级药监部门审批意见
审查意见
经办人: 年 月 日 审核意见
负责人: 年 月 日 审批意见
审 批: 年 月 日(公章)
附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
执业药师 技术职称 备注 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
注:1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
执业药师 技术职称 备注
注:填报本表是,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
附
GSP认证申报资料初审表
审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业药品经营质量管理制度目录 七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 八、企业经营场所和仓库的平面布局图 九、其他 审查人: 审查日期: 年 月 日
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查
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