慢性心力衰竭诊断治疗指南1.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 定义 慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure） 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。 流行病学 国外－－患病率约为1.5 - 2.0％ 65岁以上可达6％ - 10％ 国内－－患病率为0.9% 女性高于男性 病理生理机制 心室重构： 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 病理生理机制 心室重构 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。 慢性心衰阶段划分和防治策略 A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段A：前心衰阶段(pre－heart failure) 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。 防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinical heart failure） 患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级 防治策略 包括所有阶段A的措施 ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级) 冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级) 埋藏式自动复律除颤器（ICD） 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段C：临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 防治策略 所有阶段A、B的措施 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级) 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。 慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段D：难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者 防治策略 所有阶段A、B、C的措施 心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检 心衰患者的临床评估 超声心动图 心衰患者的临床评估 超声心动图 心衰患者的临床评估 超声心动图 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：150 m 中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：450 m 心衰患者的临床评估 液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等 心衰患者的临床评估 血浆脑利钠肽（BNP） 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。 慢性心衰的药物治疗 心衰的药物治疗 心衰药物治疗 利