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慢性心衰的2012新观点 醛固酮拮抗剂用于心功能NYHAⅡ级心衰患者 1 ACEI或ARB应用的剂量 2 CRT用于治疗心功能NYHAⅡ级心衰患者 3 伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位 4 BNP/NT-proBNP指导慢性心衰的治疗 6 决萘达隆不能用于心衰患者 7 8 9 10 舒张性心衰的处理 5 慢性心力衰竭治疗的步骤 心力衰竭的标准治疗或基础治疗就是指利尿剂、ACEI和B阻滞剂的联合应用。为了达到更佳的效果，利尿剂应该用至患者体内的液体潴留消失（根据体重评估），即处于“干重”状态。ACEI和B阻滞剂应该达到目标剂量或最大耐受剂量。 　　(1)心功能NYHAⅡ 级患者宜加用地高辛(DIG试验)；(2)NYHAⅡ-Ⅳ 级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂(RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS试验）或者ARB，以前者更为适宜。起初的大样本临床试验证实，醛固酮受体拮抗剂的加用礁标准和优化治疗后NYHAⅢ～Ⅳ级患者获益，包括降低全因死亡率（RALES、EPHASUS试验）。晚近的EMPHUSIS试验则进一步表明，NYHA Ⅱ级患者同样可以获益。螺内酯的合理用法是10 -20 mg/d，剂量不宜超过20 mg/d。该药可引起高钾血症、血肌酐水平升高和肾功能损害。因此在加用螺内酯前要将ACEI剂量减半；要调整利尿剂的种类，如原来应用的是噻嗪类利尿剂，此时宜改为袢利尿剂如呋塞米；还要测定患者血钾的水平，5.0 mmoliL时方可使用。加用螺内酯后仍需定期监测血钾、肌酐和肾功能。 水平多层层次结构 组织结构图 而且，轻中度心力衰竭患者的亚组分析表明，先用B阻滞剂患者获益更多，且可使心脏性猝死显著降低。心力衰竭心脏性猝死的防治研究似也支持先用B阻滞剂。研究表明，作为慢性心力衰竭主要机制的心肌重构，主要由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度兴奋。而这两个系统的激活和过度兴奋并非同时发生，而是交感神经系统兴奋在前，继尔RAAS兴奋。既然如此，先于ACEI之前应用B阻滞剂是一个好的选择。综上所述，先用ACEI或先用B阻滞剂，其实都是可以的。临床实践中应视具体情况来决定。倘若患者血压偏高，心率偏慢，并无心房颤动或其他快速性心律失常，先用ACEI较为适宜。B阻滞剂的首先使用，适合那些心力衰竭伴明显交感神经系统兴奋、心率快、合并快速心室率的心房颤动或其他心律失常，以及基础病变为冠心病的患者。临床上观察B阻滞剂应用的剂量是否适当，其标准是清晨静息心率降至55 - 60 次／min。 代 替 一般要求慢性心衰治疗中ACEI/ABB须用到目标剂量。晚近的HEEAL研究结果证实氯沙坦大剂量（150 mg/d）较小剂量（50 mg/d）显著降低复合主要终点（死亡和因心衰住院）的发生率，提示ARB宜用大剂量。心衰基本机制是心肌重构，后者又主要由于RAAS过度兴奋。大剂量ACEI/ARB有助于充分阻断RAAS，延缓或阻断心衰的进展。不过，在临床中大剂量原则受到挑战。随剂量增加，不良反应(如血压降低，血钾和血肌酐水平升高)显著增加，还可能导致肾功能损害。在部分患者中大剂量不易达到, 病情较重者则更难耐受。故在实际应用中，我们在坚持大剂量原则下，根据具体情况，ACEI或ARB可仅用至小或中等剂量，如患者血压不低且稳定，递增速度可快一点（每1-2周增加一次剂量，或更快），這是与β阻滞剂应用方法不一样的。5 舒张性心衰的处理 伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位 在SHIFT试验后，又颁布了 SHIFT心脏重构亚组分析和SHIFT生活质量亚组分析。这两项新的研究提示伊伐布雷定长期应用可以使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。由于β阻滞剂对心衰患者生活质量改善不显著，ACEI/ARB仅具轻度改善作用，伊伐布雷定显著改善生活质量的效果倍受关注。目前，伊伐布雷定已公认在慢性心衰治疗中可以成为新增加的一类有效药物，在基本治疗方案中亦可占一席之地。适用于不能应用β阻滞剂，或应用后不能达到目标剂量或最大耐受剂量，且心率偏快的患者。 盐酸伊伐布雷定（Ivabradine HCl）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，它单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步。随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。 　　B阻滞剂在各种临床试验中均证实可显著降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定则不是，因此伊伐布雷定对心力衰竭患者的疗效不如B阻滞剂，当然，也就不能完全取代B阻滞剂，其作用需在应用B阻滞剂基础上才能得以发挥出来。此，伊伐布雷定目前在心