慢性肾功能不全教学讲课.ppt

慢性肾功能衰竭 定义 各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持基本功能---综合征 各种肾脏疾病持续发展的共同转归 代谢产物和毒素储留 水、电解质和酸碱平衡失调 某些内分泌功能异常 临床综合征 终末期为尿毒症 分期 肾功能不全代偿期 GFR50ml/min, Cr178umol/L, Bun9mmol/L，临床无症状 肾功能不全失代偿期 GFR25－50ml/min, Cr 178umol/L, Bun 9mmol/L，轻度消化道症状和贫血等 尿毒症早期 GFR 25ml/min， Cr 445umol/L, Bun 20mmol/L，临床有水、电解质、酸碱代谢紊乱和各系统症状 尿毒症晚期 GFR 10ml/min 分期 CKD 5期 1 CCr 90ml/min 2 CCr 60- 89ml/min 3 CCr 30- 59ml/min 4 CCr 15- 29ml/min 5 CCr 15ml/min或透析 CCr公式 CG公式 CCr = （140 - 年龄）X 体重 / 72 X 血Cr 女性 X 0.85 1mg/ dl = 88.4umol / L MDRD GFR 病因 原发性 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎，多囊肾等 继发性 SLE、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症肾病、药物和重金属等 肾后梗阻 尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭窄等 病因 我国： 慢性肾炎（60%） 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 欧美： 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 慢性肾炎 发病机制 肾小球高滤过 肾小管高代谢 脂质代谢紊乱 毒素 综合因素 肾功能进行性恶化的机制 1 肾小球高滤过 肾单位减少 残存肾单位代偿 肾小毛细血管内静水压和肾小球血流量增加 单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）增高 高滤过 肾小球硬化 动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高滤过 肾小球高压和代偿性肥大学说 残肾单位负荷 肾小球高灌注、高压力和高滤过 肾小球高压 小动脉壁增厚，毛细血管壁张力 缺血，内皮细胞损害，系膜细胞和基质增生 残肾肥大，硬化 肾功能 恶性循环 肾功能进行性恶化的机制 2 肾小球基膜通透性增高 肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加 蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜细胞增殖抑制减少 大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增高，基膜破裂 小管内粘蛋白（T-H）进入肾间质，炎症反应，细胞增殖，肾单位受损和小球硬化 肾功能进行性恶化的机制 3 血压增高 全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化 高血压是肾功能进行性恶化的重要机制 肾功能进行性恶化的机制 4 脂质代谢紊乱 脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化 肾功能进行性恶化的机制 5 肾小管间质损伤 残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤 肾小管阻力增高，形成“无小管”肾小球，小球萎缩 血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGF，IGF，TNF等，导致肾小球硬化 肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下降，肾小管水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化 其他学说 脂质代谢紊乱 各种多肽生长因子和细胞因子 肾内凝血异常 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 肾的分解、代谢和内分泌功能 尿毒症症状发生的机制 1 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物：尿素和胍类 细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚 中分子物质：500-5000，包括高浓度正常代谢产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物 其他：铝、锌、大分子物质等 尿毒症毒素 特点： 尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性定量测定 血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关 血浆内该物质浓度降低，症状随之改