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“慢性病管理”专家主题讨论 　　2015 年国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为实现分级诊疗提出了总体规划。指导意见指出，实现分级诊疗要以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，要形成科学合理的就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平、可及。作为全科医生，对此如何理解?笔者认为，只有处在不同节点的医疗机构( 医院-社区) 建立合作共赢关系，而且位于不同医疗机构的医务人员能力匹配，使慢性病患者在不同医疗机构之间、在全科医生与专科医生之间转诊时实现无缝衔接，做到“以人为中心”，分级诊疗才能够真正有效的实现。作为一名慢性病患者，期待什么样的医疗呢? 作为一名普通居民，需要什么样的卫生服务呢? 　　首先，需要方便可及的医疗卫生服务资源: 全科/家庭医生及时提醒患者/居民关注自身健康，比如定期体检和随访; 体检后或随访时全科/家庭医生帮助患者/居民解惑，确定下一步健康/疾病管理方案; 如遇不适，全科/家庭医生确定“不是大病”，减缓不适; 疾病管理过程中，全科/家庭医生随时指导如何做对患者最有利，及时发现风险，安排如何应对风险。如果入院，希望医生对健康- 疾病甚至家庭- 经济等情况了解全面、透彻再做决定，全科/家庭医生与专科医生沟通会更简洁、有效; 面对医院各种复杂的检查、治疗措施时，希望有熟悉的全科/家庭医生给予指导、解释。出院后，医院交待的许多医嘱似懂非懂，需要全科/家庭医生继续守护，帮助关注健康、学习疾病管理、减缓不适、发现风险、协调资源……当尝试站在患者/居民的角度思考，便不难理解“促进基本医疗卫生服务的公平、可及”的必要性，不难理解“以提高基层医疗服务能力为重点”的决定性意义。做好本职工作、成为患者心目中最可信赖的“健康守门人”，是每一位全科/家庭医生对实现分级诊疗制度的最大贡献; 而提高自身的医疗卫生服务能力，可以从日常最多见的慢性病管理做起。分级诊疗制度下慢性病防治一体化模式探析王芳东城区社区卫生服务管理中心党总支书记、主任随着医学模式从传统生物医学模式向生物- 心理-社会医学模式的转变，只有将“以疾病为中心”的诊疗模式向“以健康为中心”的诊疗模式转变才能实现呵护生命全周期健康的目标。而建立分级诊疗制度、深入推进家庭医生签约服务正是实现“以健康为中心”的切入点。 　　1 加快区域分级诊疗信息化建设，实现医疗机构间的互联互通信息化是全面实现分级诊疗制度的技术支撑和保障，通过打通信息壁垒，实现居民诊疗健康档案的连续记录，实现患者电子病历、健康档案在实施分级诊疗的医疗机构内跨院调取、资源共享，构建慢性病防治一体化新模式。 　　2 以推进家庭医生签约服务落实分级诊疗制度为切入点，构建慢性病防治一体化新模式家庭医生签约服务采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师( 含助理公卫医师) 等组成，为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务; 国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。据此建立的慢性病防治一体化新模式是以社区为枢纽、以家庭医生团队签约服务为主线，以二、三级医疗机构为支撑，覆盖一般人群、高危人群和患病人群，建立慢性病监测、发现、诊疗、康复、管理的标准化、一体化新模式，融合自我健康管理、家庭保健员参与管理等，提高管理效率和依从性。首先建立高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病4 种慢性病的标准化、一体化管理新模式，包括建立和完善标准化转诊服务流程、标准化诊疗技术规范、标准化公共卫生管理规范、标准化患者自我管理手册、标准化家庭保健员工作手册等，团队中的每一名医务工作者均全程掌握、落实标准化、一体化管理的内容，形成目标一致、标准统一、上下贯通、个体连续服务、防治无缝衔接的新型、标准化管理的慢性病防治一体化模式。整体工作的切入从居民自愿与家庭医生团队签约开始。 　　3 建立实施慢性病防治一体化新模式的激励机制，加强绩效考核以“完善家庭医生收入分配机制、综合激励政策，建立定期考核机制、发挥社会监督作用”为基础，建立实施慢性病防治一体化新模式的激励机制，覆盖标准化管理各个环节，实现通过提供防治无缝衔接的优质服务提高收入水平，多劳多得、优绩优酬; 建立、完善慢性病防治一体化新模式的绩效考核标准，以双向转诊效率、服务数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、患者自我管理水平等为核心建立考核评价体系，定期开展考核，考核结果与团队和个人绩效分配挂钩; 畅通社会监督评价渠道，监督评价结果作为绩效考核的重要参考。建立分级诊疗制度、推进家庭医生签约服务是系统整合我国慢性病管理框架的核心，是深化医疗卫生体制改革的重要内容，打破了卫生服务体系内部上下的壁垒，为构建和完善新型慢性病防治一体化模式、提高管理水平