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分析丙泊酚镇静致肌酸激酶升高的病例 　　丙泊酚是一种起效快、作用短暂的静脉麻醉药，同时因其具有苏醒完全，梦魇、恶心、呕吐等不良反应少的特点，不仅广泛应用于诱导和维持麻醉，还用于重症监护室(ICU)接受机械通气的成年患者的镇静[1]。在少数情况下，持续应用丙泊酚镇静的患者会发生丙泊酚静脉输注综合征(PRIS)等危及生命的不良反应。然而未发生PRIS的患者，临床上也可见患者生化功能改变、组织损伤等不良反应。为此，笔者报道了1例老年女性患者在ICU行气管插管辅助通气后，使用丙泊酚镇静致肌酸激酶(CK)升高的不良反应，并进行了分析。 　　1 病例资料 　　1.1 一般情况患者为女性，75岁，45 kg。2014年10月26日因“2日内便血数次”入上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。患者1周前行肠镜下息肉摘除术后，维持半流质饮食。10月24日夜间无明显诱因而便血数次，均为鲜血，量400 ml左右。便血时及便血后，患者无腹痛腹胀、头晕黑朦、心慌心悸、胸闷。至该院急诊室就诊，血压150～160/80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，心率80～90次/min。血常规显示：血红蛋白(Hb)133 g/L，抗凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常，大便隐血(++++)，心电图示V1导联R/Sgt;1。予以补液、止血等对症支持治疗后，患者仍便血数次，均为鲜血，无意识丧失、头晕头痛、心慌心悸等。10月27日上午，入院复查Hb 104 g/L，继续予以补液、止血等对症支持治疗。自10月26日凌晨起至17点21分入院，患者未再解便。10月26日入院后生命体征平稳，血压140～150/80～90 mm Hg，心率80～100次/min。入院诊断：下消化道出血、结肠息肉(内镜下治疗后)、腔隙性脑梗死。给予止血、抗感染、对症支持治疗后便血症状消失。患者于入院后11月2日出现寒战发热，查上腹部增强CT可见：脂肪肝、胰体低密度灶、双侧肾上腺增粗、左侧可疑结节、中上腹肠系膜密度稍高、附见双侧胸腔少量积液，入院胸片提示两肺纹理增多，模糊，白细胞计数为4.6times;109L-1，中性粒细胞百分比为78.9%，Hb 90 g/L。患者抗感染治疗方案调整为美罗培南+万古霉素+甲硝唑，治疗后症状无改善，患者仍发热，体温最高达39.2 ℃，血氧饱和度(SpO2)90%～94%，并出现血压下降、呼吸困难、血小板降低、贫血。于 11 月 9 日日转入急诊重症监护室(EICU)，转入诊断：感染性休克、下消化道出血(内镜下结肠息肉摘除术后)、腔隙性脑梗死。 　　1.2 EICU诊治经过患者转入EICU当日继续前期抗感染、对症支持治疗，同时给予去甲肾上腺素0.3 mu;g/(kg·min)，微泵静脉注射维持血压。次日患者出现呼吸困难，SpO2继续降低。行经口急插管，告病重。告病重第1日，患者呼吸辅助通气，无恶心呕吐，指脉SpO2为95%，发热，体温波动于39.0 ℃上下，血压107/75 mm Hg，心率116次/min，查体为贫血貌，其余体格检查正常。白细胞、中性粒细胞、降钙素原(PCT)、急性期C反应蛋白(CRP)均明显升高，行标本病原菌培养尚未明确，诊断为感染性休克。抗感染用药方案调整为美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑，同时补充纤维蛋白原+肝素+大剂量维生素C(Vit C)+乌司他丁+肠内营养剂。插管机械通气镇静给予丙泊酚(意大利Corden Pharma S.P.A)持续微泵静脉注射，维持泵速 0.67 mg/(kg·h)。于插管第3日出现CK升高，但未超过正常值上限(269 U/L);此后，CK持续上升，于插管第6日超过正常范围达1254 U/L。当日胸片诊断：双肺渗出、肺水肿不除外、较前片比较无明显改善。实验室指标检查心肌同工酶正常。插管后第3日肌红蛋白开始升高，到第5日升高达峰值182.3 ng/ml。排除其他药物不良反应后，发现丙泊酚应用的时间与患者CK升高有明显的时间先后顺序，判断CK异常升高为持续静脉微泵丙泊酚所致，故停用丙泊酚。次日患者病情好转，拔管脱机，复查CK下降至512 U/L，继续治疗后恢复正常。患者相关指标检查结果详见表1。 　　2 讨论 　　丙泊酚是短效全身静脉麻醉药。通常认为该药通过配体门控通道gamma;-氨基丁酸(GABAA)受体作用，增强抑制性神经递质GABA的功能，从而发挥麻醉或镇静的作用。持续静脉微泵注射丙泊酚对经口插管患者具有良好的镇静效果，可松弛呼吸道平滑肌，有效缓解人机对抗反应。1990年，第1例静脉输注丙泊酚后引起死亡的病例被报道：某2岁女孩，持续使用丙泊酚165 mu;g/(kg·min)，4 d后发生高血压、肝肿大、多器官衰竭而死亡。1992年ParkeTJ等[7