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心肌梗死合并糖尿病患者的药学监护研究 　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction.AMI)是冠心病患者严重的急性心脏事件，易发生心脏骤停、致命性心律失常、甚至碎死，其预后往往不良。近年来我国AMI的发病率和病死率呈明显增高趋势。作为心血管事件的独立危险因素，2型糖尿病是加重病情及最终导致病死率增高的重要原因m。众多研究证实，AMI合并2型糖尿病患者病死率是非糖尿病患者的I. 5}2倍。同时，高血糖也是许多AMI患者的一个伴发症状。在AMI的治疗过程中，血糖波动可能会加重心肌缺血，扩大梗死面积，增加病死率，因此血糖的控制显得尤为重要。而治疗过程中药物的选用，不良反应的监测，药源性疾病的预防对治疗效果及预后有较大影响。通过临床药师对AMI合并糖尿病患者的药学监护，探讨临床药师如何根据药学专业知识，提高治疗方案的安全性、有效性，提高患者依从性。 　　1药学监护实践 　　1. 1控制急性期血糖减少并发症入院时一过性高血糖及糖尿病均为AMI预后不良的独立危险因素，心肌梗死后高血糖不仅可以促进血小板激活和聚集，还可以促进血液凝固00，因此，对AMI合并糖尿病患者积极合理的降糖治疗尤其重要。急性高血糖(10. 0 mmol/I)与首次急性前壁心肌梗死患者住院或出院时的左心室射血分数降低有关。当急性血糖水平增高到8.0 mmol/I时，患者30天的病死率明显增高。血糖的进一步增加与充血性心力衰竭和心脏性碎死有关，而血糖水平过低，可能导致肾上腺素增高而诱发致命心律失常或加重心肌梗死。所以，在心肌梗死急性期，应稳定血糖，减少并发症，降低病死率。 　　例1，女，81岁，因“口干、多饮十余年，双下肢乏力3天”入院，诊断”2型糖尿病，低血钾症，高血压病，皮肤感染，肺部感染”。入院后血压110/70mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa);急查血常规:中性粒细胞百分比0. 837,白细胞计数10. 86 X 109/L;尿常规:尿蛋白1 g/I;电解质:钾3 mmol/I;生化:天冬氨酸转氨酶( AST ) 76 U/I，丙氨酸转氨酶(ALT)61. 4 U/I，血糖16.82 mmol/L;糖化血红蛋白(HbA,c)8.6%。患者入院前使用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早8 U、晚6 U皮下注射，血糖控制不理想。入院后调整剂量继续给子精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液、日服拘椽酸钾日服液和静脉注射门冬酸钾镁预防心律失常、氢氯噻嗪片和缬沙坦胶囊降压、替卡西林克拉维酸钾抗感染等治疗。入院第2天，心电图示低电压，Y波递增不良，ST-T改变。 　　药师分析及建议:(( 2013美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南》指出ST段抬高型心肌梗死和病情复杂的患者，无论是否有糖尿病都推荐静脉使用胰岛素以维持正常血糖，认为静脉使用胰岛素对所有高血糖AMI患者都是合理的。患者入院前血糖控制不佳，在调节剂量的过程中，可能会出现血糖波动，停用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)，改为静脉微量注射泵泵入胰岛素(50 U胰岛素溶于50 ml生理盐水中，以0. 1 U/kg “ h 泵入，根据血糖调整滴速)，控制血糖在6. 1~10.0 mmol/I。患者血压偏低，应先停用对血糖影响较大的降压药氢氯噻嗪片。患者于入院后第10天行冠状动脉造影术+支架植入术，术后病情稳定，于第12天将胰岛素泵改为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)皮下注射，最终剂量为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早8 U、晚10 U皮下注射，随机血糖10. 8mmol/I，拟出院，药师告知胰岛素剂量必须在医生或药师的指导下调整。 　　1. 2关注药物相互作用减少药源性疾病发生AMI发生时，对症治疗(扩张冠状动脉，利尿等)可缓解症状，二级预防(抗血小板、调脂等)改善预后。AMI患者(特别是老年患者)常合并其他疾病，如糖尿病、高血压、胃肠道溃疡等，对基础疾病的治疗同样重要。由于治疗过程中多种药物联合应用普遍存在，随着用药种类的增加，药物之间相互作用的可能性也随之增加。有些相互作用，不仅会影响药物疗效，还可能会对药物安全性产生影响。临床药师作为医疗团队中的一员，熟知各种药物的药代动力学，在治疗过程中评价药物间存在的相互作用及可能导致的不良反应，及时干预从而提高药物治疗的安全性和有效性。 　　例2，男，61岁，因“突发胸痛1天”，以“急性广泛前壁心肌梗死Killip2级、2型糖尿病、高血压病，胆结石症”入院。给子阿司匹林、氯毗格雷双抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，美托洛尔、培噪普利降压、抑制心室重构，单硝酸异山梨酷扩张冠