RootCauseAnalysisProcess.pptVIP

July 26 2004 Edited by Kaiwen Cheng China Regional Supply Management Center Quality Training – July 2004 Training Day 3 Root Cause Analysis Class Welcome to the Root Cause Analysis Class欢迎参加根本原因分析培训 Root Cause Analysis Flow Chart根本原因分析流程图 Definition定义 Root Cause Analysis and Corrective Action Process Definition:根本原因分析和纠正措施程序： An effective process for finding the cause of an event, facilitating effective corrective actions, and preventing reoccurrenc 它是一个找到事件的原因，有效地实施改正措施并防止事件再次发生的有效的程序 。 Remember - If you don’t know what caused the problem you can’t fix it!! 记住-如果你不知道导致问题的原因，就不能解决问题。 Model 模型 State The Problem 陈述问题 The process starts here此程序从这里开始First you must understand the problem首先你要理解这一问题 Then you must find out if more than one problem exists然后如果存在一个以上的问题，你必须调查。 Event Question 事件问题 Is:应该 Short短 Simple简洁 Concise精确 Focused on one problem集中于一个问题 A question (Why…?) 问题（以为什么开头） Does not:不要： Tell what caused the event 说导致事件的原因 State what to do next 陈述下面做的事 Explain the event 解释事件 Capture the Scene! Take Pictures 照相 Preserve the Evidence 保留证据 Talk to People 跟人们交谈 Gathering Data Use a Check list收集数据用检查表 Location 地点 Names 人物 Date and Time 日期和时间 Operational Conditions 操作条件 Environmental Conditions 环境条件 Communications 交流 Sequence of Events 事件的顺序 Equipment 设备 Physical Evidence 外部证据 Recent Changes 最近的变化 Training 培训 Other Events 其他事件 Verify That Data!確認数据! Check for Accuracy 检查准确性 Use a second source 使用第二种来源 Note conflicting information 注明冲突的信息 The process requires complete honesty and no predetermined assumptions. 该程序需要完全的诚实，不要事先假设 “Operator Error”操作者失误 Used to often. 使用频率太高了 Used as easy way out. 用来当做简单的脱辞 The problem lies with the process, not the operator! 问题在于程序本身，而不在操作者 Does your process fight human nature? 你的程序缺少人力资源吗？ Why do people not perform?为什么人没按要求做事？ Improper Instructions 不当的说明 Improper Tools 不当的工具 Improper Training 不当的培训 Lost Expectations 不知道期望将工作作成什么样？ Fishbone Analysis 鱼骨分析图(Ishikawa Diagram) Why Why Why????