三甲标准解读-兰州大学第二医院.ppt

医学装备：用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称 难点：质量的纵向评价 （前六节） 一、质量与安全管理组织 组织框架图 （ 医疗质量问责制 ） 院长 -----质量管理第一责任人 ↓ 院办公专题会议 2次/年 各质量委员会-----质量、伦理、药事、院感 ↓ 病案、输血和护理等； 质量管理部门 ↓ 职能部门-----年度计划、协调机制、定期评价； ↓ 科主任-----科室医疗质量第一责任人； ↓ 科室质量与安全小组-----科主任、护士长、骨干等 年度计划、定期上报； 二、医疗质量管理与持续改进 【落实点】 ?质量管理方案、制度、流程及考核体系； ?医疗制度（核心制度）、操作规范、诊疗指南 ； ?三基三严： ?医疗风险管理：方案、制度、流程、预案、培训 ?院、科两级质量管理； ?培训： ?建立数据库： 三、医疗技术管理: 【落实点】 ?符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符 合医学伦理原则 ； ?医疗技术分级管理制度； ?医疗技术风险机制：预案、流程等； ?科研项目中涉及医疗技术的管理； ? “授权”与再授权 ?“授权”制：高风险技术操作的技术人员实行“ 授权”制并实施动态管理（根据能力与业绩） ? 医疗技术“准入”制：强调医疗技术分级管理， 对新技术进行全程追踪管理和评价，及时发现并降 低医疗技术风险 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 【落实点】 ? 保障体系：组织体系、制度、职责； ? 执行文件：目录、标准、流程； ? 培训； ? 数据库：平均住院日、住院费用、药品费用、非 预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等； ? 满意度：调查 、总结、分析、反馈、改进； ? 信息化：监测平台、数据上报。 五、住院治疗管理与持续改进 【落实点】 ? 提供规范的同质化服务； ? 实施多学科综合诊疗； ? 诊疗方案的制定； ? 会诊制度与程序； ? 制定临床诊疗指南、规范与培训； ? 出院医嘱和康复指导； ? 科室质量与安全管理团队； ? 新生儿住院诊疗； 六、手术治疗管理与持续改进 【落实点】 ? 人员准入、授权制度； ? 技术准入：执行手术分级管理制度； ? 实施患者病情评估与术前讨论制度； ? 患者术前知情同意； 包括：术前诊断、手术的目的和风险、高值耗材的使用与选择、以及其他可选择的诊疗方法等。 ? 建立重大手术报告审批制度与流程； ? 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度； ? 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中： 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录 参加