个人税收优惠型健康保险产品指引框架.doc

附件1 个人税收优惠型健康保险产品指引框架 基本信息 保障范围 个人税收优惠型健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。 被保险人范围 凡16周岁以上的、未满法定退休年龄者，身体健康且适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（健康人群），或者投保时根据其健康状况确定为既往症（见名词释义6）且投保时连续纳税满一年的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（既往症人群），均可作为保险合同的被保险人。 被保险人投保年龄 16周岁以上，且未满法定退休年龄。 保险期间 医疗保险：一年期，可保证续保至法定退休年龄。 个人账户累积：长期。 等待期 本产品无等待期。 交费方式 年交、月交。 保险责任 根据目标人群的不同，保险公司可将个人税收优惠型健康保险产品设计为三种类型。 产品形态一 目标人群：已参加公费医疗或基本医疗保险，且经过公费医疗或基本医疗保险报销后对个人负担的医疗费用有保障需求的人群。 最低保障范围：被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围内自付的费用及基本医疗保险基金支付范围外的部分费用，保险公司应当通过列举法或者排除法明确给予给付的费用范围。 保险责任： 住院医疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其住院发生的医疗必需且合理的保险合同约定的住院医疗费用，在该保单年度余额内，按照附表中的约定给付医疗保险金。 住院费用包括住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用之和。 住院前后门诊费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构治疗的，对于因与该次住院相同原因在该次住院前7日（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）发生的医疗必需且合理的门诊治疗费，在该保单年度余额内，按照附表中的约定给付医疗保险金。 合同约定的门诊治疗费用包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。 特定门诊治疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化治疗的，对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的特定门诊治疗费用，在该保单年度余额内，按照附表中的约定给付保险金。 慢性病门诊治疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的门诊治疗费用，在该保单年度余额内，按照附表中的约定给付保险金。 若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则保险公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。 每一保单年度内，保险公司对被保险人累计给付的各项医疗保险金金额以附表对应责任的保险金额为限。 若单个保单年度各单项医疗保险金累计给付金额达到约定金额时，该保单年度该项保险责任终止。同时，若单个保单年度内各项医疗保险金累计给付金额之和达到附表约定的单个保单年度内医疗费用保险金额时，该保单年度各项医疗保险金责任均终止。 若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中约定的保证续保期间内累计医疗费用赔付限额时，则保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。 产品形态二 目标人群：已参加公费医疗或基本医疗保险，且经过公费医疗或基本医疗保险报销后对个人负担的大额医疗费用有保障需求的人群。 最低保障范围：被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围内自付的费用及基本医疗保险基金支付范围外的部分费用，保险公司应当通过列举法或者排除法明确给予给付的费用范围。 保险责任： 住院医疗费用保险金：同产品形态一。 住院前后门诊费用保险金：同产品形态一。 特定门诊治疗费用保险金：同产品形态一。 产品形态三 目标人群：未参加公费医疗或基本医疗保险，或虽已参加公费医疗或基本医疗保险，但投保前声明自愿放弃公费医疗或基本医疗保险补偿的人群。 最低保障范围：纳入被保险人投保所属地基本医疗保险基金支付范围内的费用。 保险责任：同产品形态一的保险责任。 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任，保险合同在约定的保险期间内继续有效： 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗； 患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品； 被保险人未遵医嘱，私自服