围术期液体治疗.ppt

手术期间的输液输血管理 西安交通大学医学院第二附属医院 张蓬勃 概述 围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，并可能存在各种原因导致的体液缺少，只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 手术中的液体治疗在60年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。 人体生理的液体分布和特征 人体体液的生理作用 细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。 细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞外液渗透压的主要物质。细胞外液由组织间容量和血浆容量组成，主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI2.4 L/min/m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR HR,T,CVP,Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与预后有关 容量监测方法 无创循环监测指标 1.心率(HR) 在确保麻醉深度适当，结合术中的病情变化（除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素），心率加快通常是低血容量的早期诊断指标之一。 2.无创袖带血压(NIBP) 维持术中平均动脉压(MAP)60mmHg 容量监测方法 3.脉搏血氧饱和度(SpO2) 对于很少活动和组织灌注良好的病人, SpO2值可靠。当SpO2波形随呼吸变化提示血容量不足。脉搏指数是目前诊断血容量不足的早期指标。 4.尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 5.超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。 容量监测方法 有创血流动力学监测指标 1. 中心静脉压(CVP) CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应。 2.有创动脉血压(ABP) 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降=5mmHg，明显预示血容量不足。 容量监测方法 3.肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV) 心室功能失调早期PAWP升高，而SV正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。 EDV=每博量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。 4.SvO2和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO。 容量监测方法 相关实验室检测指标 1.动脉血气 血pH, PaCO2,二氧化碳结合力, SB，AB, BE,电解质, Hb, Hct,血糖和肾功能(BUN和Cr)等指标。 2.血乳酸,pHi与PgCO2 血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标。 容量监测方法 3.Hb和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：心输出量(CO)增加；不同器官血流再分布；增加某些组织血管床的氧摄取率；Hb与氧结合能力的调节，在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。 液体治疗 围术期液体的需要量包括： 1.每日正常基础生理需要量； 2.术前禁食后液体缺少量或累计缺失量； 3.术中体液在体内再分布(第三间隙缺失量)； 4.麻醉处理导致的血管扩张（CVE）； 5.术中继续损失量。 1.每日生理需要量 2.累计缺失量(生理需要量×禁食时间+术前额外丢失量和第三间隙丢失量) 术前禁食造成的液体丢失量，可根据禁食时间来估算。例：70kg病人禁食8h后的液体缺少量约为880ml=(4×10+2×10+1×50) ml/h×8h。 术前液体丢失量包括：术前非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻；不显性液体丢失(过度通气、出汗等)。应采用近似丢失体液成分的液体进行补充。 3.第三间隙转移量 麻醉手术期间部分体液进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液来补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小的手术每小时需2-3ml/kg，中等程度手术需4-6ml/kg，有较大暴露创面的手术则需7-10ml/kg。 4.麻醉导致血管扩张补充量(CVE) 麻醉本身可引起血管扩张和心功能抑制，导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品（ 5-7ml/kg ）。如果在麻醉前或诱导时静滴平衡盐来实施补偿性扩容，术后心脏或肾脏受损的病人可出现急性血容量过多。 5.术中继续损失量 术中损失量主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需对症处理。 液