产後小便滞留-台湾妇产科医学会.doc

通訊繼續教育116期 嚴重出血和輸血的探討 李耀泰 郭宗正 李文琮* 台南郭綜合醫院 婦產科 檢驗科* 陳福民 台北中山醫院 婦產科 一般說”嚴重出血”，語意主觀而含糊，臨床上的定義是：(1)病患有症狀的出血，必須緊急治療來挽救；(2)病患急性流失總血液量≧25％。正常人總血液量約佔身體重量的8％（如60公斤成人約有4.8公升）。急性出血依程度會出現的症狀：(1)第一級出血：出血在總血量之15％以內，會造成輕度脈搏、血壓、呼吸速率的改變；(2)第二級出血：出血量達總血量之15-30％，會產生心跳過快、呼吸加速、脈搏壓變窄。脈搏壓變窄主因catecholamine分泌使血管收縮，造成舒張壓增加。同時可出現神智輕度改變和小便量輕度減少；(3)第三級出血：出血量達總血量之30-40％，此時，心臟血管更不穩定，血壓明顯下降，神智不清、少尿；(4)第四級出血：出血量達總量之＞40％以上，已威脅生命、昏迷、嚴重低血壓、嚴重週邊血管收縮、無尿。第三、四級出血的病患除非能在首1-1.5小時內急救，否則會死於多重器官的衰竭。 嚴重出血與心跳停止的急救是同樣的急迫，常需訓練有素的急救團隊。保持患者氣管暢通，放置2枝粗的靜脈導管，作適當血液和生化檢查，立刻備血及輸血是最基本的動作。 診斷出血的原因要越快越好，一旦知道確切的出血位置，需立即以外科方式止血，此時相關的人員、設備、及開刀房均須備妥。立即告知血庫所需輸血的成分，做好血液交叉試驗，若需新鮮冷凍血漿（fresh-frozen plasma, FFP）或cryoprecipitate，因解凍需時30分鐘至1小時，更宜儘早通知。 有關嚴重失血時靜脈注射液的選擇，研究顯示，使用鹽類溶液（crystalloid），如Lactate Ringer和0.9％生理食鹽水；與使用膠體溶液（colloid），如蛋白質和血漿蛋白等，對病患的生存率並沒有差異。另外的研究顯示，在使用膠體溶液急救後，利尿期會延遲，且發生較多高血壓等不利後果，而鹽類溶液取得容易且便宜，應為首要選擇，在心、腎功能正常時，其用量約為出血量的3倍，若使用膠體溶液，因有較高血管內滲透（oncotic）壓，輸入量不宜過多。 是否需輸血，一般以血紅素值為準，如血紅素（Hb）＞10 g/dL，通常不用輸血；如Hb＜7 g/dL，則要盡快輸血；Hb在7-10 g/dL之間，則視患者情況而定，包括年齡、心臟情況、出血種類、出血速度等。單一次時Hb值不很準，特別在注射大量鹽類溶液後，或繼續出血中，常需連續測量多次。有時十五分鐘便須再測一次，以確定輸入的血趕得上流失的血。 嚴重出血的病患在進行治療時仍需觀察其生理反應，輸液後若心血管現象持續不穩定（心跳加速、脈搏壓狹窄、低血壓），表示低估了出血量或輸入速度不足。如靜脈注射處和傷口有多處滲血，表示可能有瀰漫性血管內凝血病變（DIC），應進行凝血總檢（coagulation profile，包括血小板、fibrinogen、prothrombin time、activated partial thromboplastin time、antithrombin Ⅲ、和fibrin split product/D-dimer）。產科的DIC常因羊水栓塞、敗血症和胎盤滯留等引起，早期可藉FFP中所含凝血因子來治療。血液稀釋之凝血病變（dilutional coagulopathy）有時會誤為DIC，凝血總檢常可鑑別。當出血性休克急救不足，患者長時間缺氧和失溫，最後一定會有DIC。 當血大量流失時，凝血因子和血小板亦相伴流失，此時若快速輸入packed RBC或鹽類溶液，則凝血因子和血小板更加稀釋，若出現廣泛性微血管出血或凝血異常之檢驗，便應輸FFP、cryoprecipitate和血小板。由於凝血因子達正常值的25％便可以止血，而1單位FFP可以增加8％凝血蛋白，故一般只要輸2單位FFP已夠。血小板若＜50,000/mm3，原則要輸6單位血小板，在輸後15分鐘須再檢查一次，確定血小板的安全值。對沒有出血症狀的患者，血小板要＜10,000/mm3才需要輸。 血液成份治療 大部份出血患者只需要補充液體和紅血球，即達治療目的，全血中所包含紅血球以外的凝血因子和蛋白並不需要，分述如下： 一、濃縮紅血球細胞（packed RBC）：為血液中分離出之紅血球部份，不含血小板，但有微量血漿。一單位packed RBC含150 mL的紅血球（由250 ml全血製成）及少量保存物和抗凝血劑（包括citrate、phosphate、dextrose和adenosine）。是大多數因貧血而缺氧的患者所需的。輸packed RBC前需做血型交叉試驗。由於濃縮紅血球（Ht約70％）較稠，如需快速輸入，可加生理鹽水稀釋後再輸。Ringer