从新考虑竞争在卫生保健市场中的作用-北大国家发展研究院BiMBA.doc

再谈卫生保健市场中市场与政府的作用 海闻 王健 赵忠 北京大学中国经济研究中心 石光 卫生部卫生经济研究所 No.C2003015 2003年6月10日 再谈卫生保健市场中市场与政府的作用( 海闻 王健 赵忠 北京大学中国经济研究中心 石光 卫生部卫生经济研究所 2003年6月10日 摘要 SARS的防治过程中，尤其是农村的防治过程中暴露了农村卫生医疗资源和医疗服务体系的缺陷，这些问题与政府和市场在卫生保健市场中的作用密切相关。从卫生经济学理论来看，要综合考虑竞争、需求、供给和再分配四个方面的问题，才能制定出协调、有效的卫生经济政策，而不是“头痛医头、脚痛医脚”的权宜之计。传统卫生经济学理论阐述了市场缺陷、市场失灵和政府失灵等理论问题，但未能进一步地阐明市场在卫生保健的哪些领域中可以发挥作用，以及哪些领域需要依赖于政府，也没有探讨市场与政府共同工作以便形成更好的卫生政策的方法。为使卫生改革系统的实施，有必要对政府和市场的作用等基本的问题进行重新思考。分析市场与政府相比在卫生保健中促进效率方面的相对优势、在分配健康与卫生服务中达到公平的备择方法、市场与政府如何共同工作以取得更优的卫生保健系统三个与卫生政策密切相关的问题，卫生改革必须扬长避短，形成政府、市场和非政府组织（NGO）发展的有机整体。三个部门的划分为政策制定提出了思考的框架，政策制定的目的就是发挥三个部门的作用，弥补三者的缺陷（或失灵），形成有效的政策组合。 再谈卫生保健市场中市场与政府的作用 一、卫生服务供方政策分析 今年由于受到SARS的冲击，中国的卫生保健，尤其是公共卫生状况受到了空前的关注。从目前加大对疾病控制部门等的投资，可以预计今后对卫生的投入都会有所增加，卫生部门的改革也将更受人们的关注，这无疑有利于中国卫生改革的推进和人民健康水平的提高。但SARS是突发事件，应对SARS所采取的一些措施也是应急措施，对卫生系统还需深入的回顾和评价，才能做出投入、政策调整的合理决策。 从卫生经济学理论来看，要综合考虑竞争、需求、供给和再分配四个方面的问题，才能制定出协调、有效的卫生经济政策，而不是“头痛医头、脚痛医脚”的权宜之计，而且，在政策的执行过程中才会减少矛盾和冲突，提高政策的执行效果。 经济学的基本思考方法是在约束条件下追求获得利润最大或效用最大，卫生政策则应该追求最佳效果。因此，制定卫生经济政策之前，需要明确其前提，明确政策隐含的假设和约束条件。表1列出了这四个方面的假设，这些假设是市场产出最大愿望的社会成果的必要条件。大量的经济学著作对于上述假设做了讨论乃至发展，Rice (1998)则批评了每一种假设，并且列举了他们在卫生保健政策中的不适用性。其中，一个最重要的观点是，传统的经济学理论不能解释确实增进社会福利的许许多多的政策手段。在传统的市场模型中，卫生保健政策决策者所能选择的经济工具的确太少。由于经济模型是由消费者需求主导的，不是消费者直接支付价格的变化，就是消费者获得额外的信息影响着需求。由于假设厂商只提供需求所需的商品与服务，那么，没有任何空间影响供给。但是，从全世界的情况来看，卫生政策反而实际上依靠供方政策。例如，按人头付费、按病种费用支付、利用审查、临床操作手册、医疗技术与卫生人力的控制以及总额预算（Global Budget）。这些政策主要的目的，是影响保健提供者的行为，而不是影响需求方。因此，这些政策中没有一个直接起因于完全竞争性模型，然而，许多研究者认为这些政策在卫生保健市场中产生了良好的结果。Rice的观点提示我们，在卫生政策制定中，仍然需要以对卫生服务供方政策为重点，对于卫生服务需方则应该以社会医疗保险、社会医疗救助等政策为重点。 传统卫生经济学理论阐述了市场缺陷、市场失灵和政府失灵等理论问题，但是，未能进一步地阐明市场在卫生保健的哪些领域中可以发挥作用，以及哪些领域需要依赖于政府，也没有探讨市场与政府共同工作以便形成更好的卫生政策的方法。然而，探讨这些深层次的问题更有益于我国当前所进行的卫生改革。研究者通常认为“政府对市场”是一种错误的人为二分法。社会学一般将现代社会按组织功能划分为三个部分：“以志愿为基础提供私人产品的企业，以强制为基础提供公共产品的政府和以志愿为基础提供公共产品的志愿组织（或第三部门、非政府组织、非营利性组织、草根组织）”（秦晖，1999）。经济理论证明，市场是配置资源最有效的手段，但由于外部性、不完全竞争等造成效率降低、社会公平性受损等所谓市场失灵；政府通过收入再分配、保护产权、提供制度安排等，克服市场“不愿做、不能做和做不好”（石光，2002a）的缺陷，也存在“以权谋私”、寻租、腐败等政府失灵问题；公共产品不一定必须由政府直接提供，基于公民志