兰州市卫生青年人才培养工程申请表.doc

兰州市卫生青年人才培养工程申请表 姓 名 性 别 出生年月 (2寸彩色照片) 民 族 籍 贯 出生地 政治面貌 参加工作时间 健康状况 专业技 术职务 所从事专业有何专长 学 历 学 位 全日制教 育 毕业院校系及专业 在 职 教 育 毕业院校系及专业 参加学术团体及 任职情况 联系电话 现工作单位及职务 简 历 获 荣 誉 称 号 情 况 （仅填写近五年情况） 获科 学奖 励及 专利 情况 （仅填写近五年情况） 创 新 成 果 及 突 出 贡 献 事 迹 （仅填写近五年情况，1000字内） 单位名称 法人代表 单位电话 手 机 项目负责人 联系电话 E-mail 项目联系人 联系电话 E-mail 通讯地址 邮政编码 单位开展科研项目情况简介 推 荐 单 位 意 见 所在单位意见 (盖章) 年 月 日 区、县卫生局意见 (盖章) 年 月 日 审 批 意 见 兰州市卫生局意见 (盖章) 年 月 日 - 2 -