北京市红十字血液中心互助献血申请单-中国医学科学院肿瘤医院.doc

互助献血申请书 本人自愿申请为在中国医学科学院肿瘤医院治疗的患者 进行互助献血，本人已经由临床医师告知： 互助献血是《献血法》等法律法规赋予的一种献血形式，是一种“我为人人，人人为我”的社会共济行为，是一种无私的奉献，是人道主义精神的重要体现。 已由所在医院的临床医师告知了互助献血的相关流程。 已知晓无偿献血和血液安全的相关事项。 本人承诺与患者为： 家庭成员□ 朋友□ 同事□ 关系属实。 患者签字： 患者委托人签字： ； 献血申请人签字： 日期： 年 月 日 中国医学科学院肿瘤医院互助献血申请表（经治医师填写） 患者姓名 病案号 血型 临床诊断 计划用血量 身份证号 医生签名 患者拟申请使用血液成分： 悬浮红细胞□ 少白悬浮红细胞□ 单采血小板□ 全血□ 献血者姓名 献血者身份证件号码 供血方式 专血专用 □ 换型调配 □ 血液辐照 是□ 否□ 其他□ 输血科经办人签名（盖章）： 日期： 年 月 日 以下由采供血机构填写 北京市互助献血采血及检验结果通知单 互助献血者姓名 献血条码 血型 采血量 采血者签名： 采血日期： 年 月 日 北京市互助献血须知 尊敬的朋友： 您好！感谢您参加无偿献血。为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读如下材料。如有任何疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的理解与支持。 一、 互助献血是相关法律法规规定的一种献血形式 1) 《献血法》第十五条明确规定，为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。 2) 《医疗机构临床用血管理办法》第十五条规定， 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。 3) 《临床输血技术规范 》第八条规定，亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 4) 互助献血所献血液经检测合格后，由血站供血科通知患者所在医院输血科（血库）取、送血时间。所献血液全部返回患者所在医院，由医院输血科（血库）统一调配使用。 二、互助献血流程图 三、互助献血注意事项 1) 互助献血由患者所住医院输血科（血库）负责与采血单位联系。 2) 互助献血者的条件及注意事项同自愿无偿献血（具体参见《献血者健康检查标准》）。 3) 互助献血者发给《无偿献血证》，享受自愿无偿献血同等的奖励和用血优惠政策。 4) 安全的血液可挽救生命，不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自于以利他主义为动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者（如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。若明知有高危行为而故意献血，造成传染病传播、流行的，根据《中华人民共和国传染病防治法》第77条、《艾滋病防治条例》第38条和第62条规定，可被追究相应的民事责任。 5) 《血站管理办法》规定，献血者在献血前应出示真实的身份证件，血站应进行核对并登记，请给予支持。如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患，请在第一时间内告诉我们（联系电话。 6) 为确保血液质量和献血者及受血者的安全，医院及患者和亲属应确保献血者为自愿无偿献血，请勿雇佣他人献血，违反相关法律法规者，可被追究相应的刑事责任。 7) 北京市红十字血液中心地址：海淀区北三环中路37号，马甸桥与北太平庄桥之间，三环路北侧， 电话：4006012320。 8) 北京市通州区中心血站地址：通州区通胡大街21号，电话： 1 / 2 交医院输血科审核 填写《互助献血申请表》 医生动员患者亲友 交医院医务处加盖公章 献血前两餐清淡饮食 携带本人身份证、《申请表》 前往指定采供血机构献血