医学影像科医疗文书书写及管理规范-湖南省医学会.ppt

医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范 湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 王 维 医学影像科医疗文书的定义 医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 ------- 卫医政发〔2010〕11号 放射科医疗文书种类 申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单 报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单 放射科医疗文书种类 知情同意书 - 对比剂使用知情同意书 - 介入手术知情同意书 检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情况的记录 电子病历的定义 电子病历：是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统（HIS系统和PACS系统或RIS系统）生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历，称打印病历 落实卫生部《病历》管理规范的重要意义 疾病诊断和治疗的依据和记录 医疗活动的法律文书 规避医疗风险的依据 医学训练和科学研究的素材 医疗监管和检查的重点 放射科医疗文书管理规范要点 申请单的基本要求 患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室、病床、住院号 临床诊断 病人住址、联系电话 申请医生姓名 申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制） 如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送 急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 危急患者检查需医务人员陪同 X线照片检查申请单 按《基本要求》，并加填原×线号。 扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 明确申请检查的部位、方法和目的。 需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 ，建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体 CT申请单 按“基本要求”填写，包括CT号。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的×线、超声、化验等检查结果 填写初步诊断意见 注明检查部位、方法和目的 需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌症 按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在申请单上注明检查结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 ，建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体 MRI检查申请单 按“基本要求”填写，并注明患者体重、职业及原MRI号码。 应详细填写主要临床症状和体征。 术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。 应简要填写与此次MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、CT、×线、核医学等）和化验结果。 检查部位要清楚具体 应标明MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2）有无血管夹和金属类支架；3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等 需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 ，建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体 介入放射学申请单 按“基本要求”，并加填原介入检查号码。 简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果（化验、心电图、×线、超声、CT、核素、病理等）。 诊断意见。 明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。 应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 填写其他药物的禁忌症和过敏史 填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。 报告单的基本要求 患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室 报告者应手签字迹清晰的全名 签名医师必须具备相应资质，实习医务人员、试用期医务人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名 报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字 书写过程中出现错字