呼吸系统PBL教案（教师版）-上海交通大学医学院精品课程.doc

上海交通大学医学院 PBL系列课程之教师版 我“咳血”了 项目编号： 所属系统： 呼吸系统 教案来源： 上海交通大学医学院 仁济临床医学院 编 写 者： 邵莉 2008年 5 月21 日 注意事项 请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。 请勿将此教师用书交于学生使用。 在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。 请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放： 学习目的（第一页） 参考资料（最后一页） 讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予 同学带回。 讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。 对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。 对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。 案例摘要 本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位55岁的男性患者，因为慢性咳嗽，咳痰和反复咯血二十余年加重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，最多时约100ml/日，且多见于早晨起床后，经常有少量咯血或痰中带血。在近2-3年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统慢性病，经肺部高分辨率CT(HRCT)检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。 关键词：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张 学习目的 I. 基础医学部分（解剖、生理、生化、病理、药理等）医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等） 55岁的张先生因为反复咯血伴发热、咳嗽、气急一周，来到医院门诊就诊。 教师注意事项： 本部分主要描述张先生因咯血、发热、气急、咳嗽来就诊。就这些症状引导学生 讨论咯血与其伴随症状的病因。同时结合既往二十年来的慢性咳嗽、咳痰的病史和特点作出初步的诊断。患者出现气急，可从呼吸生理的角度去解释发生的机制。如何理解幼时的麻疹史与疾病之间的关系。 主要讨论要点： 我国咯血的常见病因，咯血及其伴随症状的分析 各种引起咯血的常见病因在各自的临床表现和病史方面有何特点？ 问题： 请问上述病历包含有哪些重要的信息?如何鉴别咯血与呕血？ 可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息？ 教师参考点： 咯血的定义：喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血 咯血及其伴随症状的分析：:脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。咯血伴有午后低热,消瘦等症状须考虑肺结核;40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。 呼吸困难的病因: 1.呼吸系统病 此类疾病所致呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高引起。呼吸系统疾病所致呼吸困难有下列三种类型： (1)吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。 (2)呼气性呼吸困难 由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，可见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。 (3)混合性呼吸困难 由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。患者在吸气与呼气均感费力，呼吸频率也增加，可见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。 2.心脏病 此类呼吸困难主要由左心或(及)右心功能不全引起，称为心原性呼吸困难。其特点为劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻。左心功能不全所致的呼吸困难较为严重。急性左心功能不全时，常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。发作时患者常在睡眠中突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者历时数分至数十分钟后症状消失。重症者可有气喘、哮鸣音、紫绀、双肺湿罗音、心率加快、咯粉红色泡沫样痰。这种阵发性呼吸困难称为“心原性哮喘”(cardi