国立中正大学学士班新生入学须知.doc

國立中正大學碩、博士班甄試新生學籍記載表 學院 學系 組(班) 學號 身分證 字號 性別 □男 □女 姓名 (中文) (英文) 生日 民國 年 月 日 國籍 僑居地 (限外國學生、僑生) 居留證 統一證號 (限外國學生、僑生) 入學身分 籍別身份：□本地生 □僑生 □原住民(原民籍族籍別： ) □外國學生 入學考試身份：□一般生□在職生 其他註記：□無 □身心障礙生(障礙別： ) 入學前學歷 □二專 □三專 □五專 □大學 □同等學歷 前畢業 學校 前畢業學校全名： 前畢業學校系所全名： 民國 年 月 □畢業 □肄業 家長/監護人姓名 關 係 詳說明1 緊急聯絡人姓名：(家長/監護人) 電話：（ ） 手機： 家長/監護人地址 地址前請加郵遞區號 戶籍地址 地址前請加郵遞區號 電話：（ ） 通訊地址 地址前請加郵遞區號 電話：（ ） 家庭狀況 稱謂 姓 名 電 話、分 機 父 （ ） 分機 母 （ ） 分機 （ ） 分機 個人通訊電話： 行動電話： 個人電子信箱： 金融帳戶： 填寫之目的：學生本人未來若有獎、助學金或有休學、退學…等需退費時使用。您可暫不填寫，日後有需要時，請親自攜學生證及金融存簿至教務處教學組及總務處事務組登錄。 郵局 銀行： 銀行 分行 帳 號： 說明1、關係：父子、父女、母子、母女、夫妻、祖孫、兄弟、姐妹、叔姪、舅甥、其他 說明2、個人金融帳戶： ※ 郵局帳戶填寫方法：請勾選郵局，帳號欄請填寫局號及帳號（均為7碼），局號在前，帳號在 後，不加任何空白，例如：00513460034452。 ※ 銀行帳戶填寫方法：請勾選銀行，填上銀行全名及所屬之分行別，帳號欄請填入您的帳號， 中間不加任何符號。例如：014036070543。 -7- 中正大學學生團體保險簡介 本校衛生保健組為顧及學生團體保險投保人之權益，依「國立中正大學學生團體保險作業要點」辦理學生團體報保險作業，說明如下： 具本校學籍的學生，皆可依個人意願參加「國立中正大學學生團體保險」。 休學生可依個人意願選擇參加學生團體保險，有意願參加者，請於註冊單上規定繳費期限內繳納團保費用，以免逾期未繳款導致無法投保而影響個人權益。 保險效期：上學期自每年8月1日上午0時至翌年1月31日午夜12時止；下學期自每年2月1日上午0時至7月31日午夜12時止。 保險費：按保險契約規定金額扣除本校補助費用後，其餘由被保險人本人或法定代理人分上下學期兩次繳納。 註冊時為統一作業，均先視同投保收費，選擇不參加學生團體保險者，請於105年3月15日前在網路下載或於本附件「不參加學生團體保險切結書」填妥並簽章後，繳至衛生保健組【活動中心二樓】辦理退保，未依本校規定期限內辦理者一律視同投保。未滿20歲未婚者應由學籍資料所載之法定代理人或家長簽署切結書；已滿20歲、未滿20歲已結婚者，應由本人切結並告知家屬後由家屬簽章(未滿20歲 係指1997年1月31日後出生者)。 有關學生團體保險條約內容、理賠給付標準、相關表單，及特殊情況學生繳費注意事項請參閱本校學生事務處衛生保健組網頁(網址：.tw/files/11-1002-254.php)。 ……………………………………………………………………………………………………………… 國立中正大學 不參加 學生團體保險切結書 本人於2016年2月1日至2016年7月31日，選擇不參加國立中正大學學生團體保險，若於此期間發生任何醫療、傷害或意外身故等情事時，均不得申請理賠。(依規定本切結書未滿20歲未婚者應由學籍資料所載之法定代理人或家長簽署切結書；已滿20歲、未滿20歲已結婚者，應由本人切結並告知家屬後由家屬簽章) 此致 國立中正大學 學生事務處 衛生保健組 立 書 人(學生) ： (簽章) 身 分 證 字 號 ： 就 讀 系 所 ： 學 號 ： 連 絡 電 話 ： 法定代理人 (適用未滿20歲未婚者) ： (簽章) 家 屬(適用已滿20歲、未滿20歲已結